NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010,Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.
Al margen un sello con el Escudo Nacional,que dice: Estados Unidos Mexicanos.- SecretarÃa de Salud.
MAURICIOHERNANDEZ AVILA, Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud yPresidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención yControl de Enfermedades, con fundamento en los artÃculos 39 de la Ley Orgánicade la Administración Pública Federal; 4 de la Ley Federal de ProcedimientoAdministrativo; 3o. fracciones II, XIV y XVIII, 13 apartado A), fracción I,158, 159, 160 y 161 de la Ley General de Salud; 38, fracción II, 40, fraccionesIII y XI, 41, 47 fracción IV y 51 de la Ley Federal sobre MetrologÃa yNormalización; 28 y 33 del Reglamento de la Ley Federal sobre MetrologÃa yNormalización; 8 fracción V, 10 fracciones VII y XVI y 45 fracción VII, delReglamento Interior de la SecretarÃa de Salud, me permito ordenar lapublicación en el Diario Oficial de la Federación de la:
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-015-SSA2-2010, PARA LAPREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS
CONSIDERANDO
Que confecha 24 de marzo de 2009, en cumplimiento de lo previsto en el artÃculo 46,fracción I de la Ley Federal sobre MetrologÃa y Normalización, el CentroNacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CENAVECE),ahora, Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades(CENAPRECE), presentó al Comité Consultivo Nacional de Normalización dePrevención y Control de Enfermedades, el anteproyecto de la presente NormaOficial Mexicana.
Que confecha 23 de junio de 2009, el Comité Consultivo Nacional de Normalización dePrevención y Control de Enfermedades aprobó el Proyecto de Modificación a laNorma y, con fundamento en el artÃculo 47 fracción I de la Ley Federal sobreMetrologÃa y Normalización, se publicó el 20 de octubre de 2009 en el DiarioOficial de la Federación, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta dÃasposteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios alComité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control deEnfermedades.
Que lasrespuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité, fueronpublicadas previamente a la expedición de esta Norma en el Diario Oficial de laFederación, en los términos del artÃculo 47, fracción III de la Ley Federalsobre MetrologÃa y Normalización.
Que enatención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación delComité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control deEnfermedades, se expide la siguiente: Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010,Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.
PREFACIO
En laelaboración de esta Norma Oficial Mexicana participaron las unidadesadministrativas e instituciones siguientes:
SECRETARIA DE SALUD
CentroNacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades
DirecciónGeneral de Calidad y Educación en Salud
CentroNacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
DirecciónGeneral de Promoción a la Salud
DirecciónGeneral de Comunicación Social
ComisiónCoordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de AltaEspecialidad
InstitutoNacional de Ciencias Médicas y de Nutrición Salvador Zubirán
InstitutoNacional de CardiologÃa Ignacio Chávez
HospitalGeneral de México
Secretariadodel Consejo Nacional de Salud
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
DirecciónGeneral de Sanidad
SECRETARIA DE MARINA
DirecciónGeneral Adjunta de Sanidad Naval
SECRETARIA DE COMUNICACIONES YTRANSPORTES
DirecciónGeneral de Protección y Medicina Preventiva en el Transporte
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Unidad deSalud Pública
Coordinaciónde Programas Integrados de Salud
Coordinaciónde Salud en el Trabajo
Coordinación de Atención Médica
Coordinación de Planeación e Infraestructura Médica
Coordinación de Educación Médica
Coordinación de Investigación Médica
Coordinación de Prestaciones Económicas y Sociales
Coordinación General del Programa IMSS-Oportunidades
INSTITUTO DE SEGURIDAD YSERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
SISTEMA NACIONAL PARA ELDESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
PETROLEOS MEXICANOS
Gerencia de Servicios Médicos
SecretarÃas de Salud de los estados deAguascalientes, Baja California, Baja California Sur, Campeche, Coahuila,Colima, Chiapas, Chihuahua, Distrito Federal, Durango, Guanajuato, Guerrero,Hidalgo, Jalisco, México, Michoacán, Morelos, Nayarit, Nuevo León, Oaxaca,Puebla, Querétaro, Quintana Roo, San Luis PotosÃ, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamaulipas,Tlaxcala, Veracruz, Yucatán y Zacatecas.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMADE MEXICO
Facultad de Medicina de la UNAM
INSTITUTO POLITECNICONACIONAL
Escuela Superior de Medicina
ORGANIZACION PANAMERICANA DELA SALUD, Programa de Enfermedades no Transmisibles yPromoción de la Salud OPS/MEX
FEDERACION MEXICANA DEDIABETES, A.C.
SOCIEDAD MEXICANA DENUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA, A.C.
COLEGIO DE MEDICINA INTERNADE MEXICO, A.C.
ASOCIACION NACIONAL MEXICANADE EDUCADORES EN DIABETES, A.C.
CENTRO DE ESTUDIOS ENDIABETES, A.C.
COMITE INTERDISCIPLINARIO DEDIABETES, OBESIDAD Y PREVENCION DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, A.C.
CAMARA DE LA INDUSTRIAFARMACEUTICA, A.C.
SOCIEDAD DE NUTRIOLOGIA, A.C.
COLEGIO MEXICANO DENUTRIOLOGOS, A.C.
FUNDACION MEXICANA PARA LASALUD, A.C.
INDICE
0.  Introducción
1. Objetivo ycampo de aplicación
2.ÂÂÂÂÂ Referencias
3.ÂÂÂÂÂ Definiciones
4.ÂÂÂÂÂ SÃmbolos yabreviaturas
5.ÂÂÂÂÂ Generalidades
6. Clasificación
7.ÂÂÂÂÂ Diabetesmellitus
8. Prevención
9. Detección
10. Diagnóstico
11.ÂÂÂ Tratamiento ycontrol
12. Referencia alespecialista o al segundo nivel de atención
13.ÂÂÂ Otras formas dediabetes
14. Vigilanciaepidemiológica
15.ÂÂÂ BibliografÃa
16.ÂÂÂ Concordancia connormas internacionales y mexicanas
17.ÂÂÂ Observancia dela Norma
18.ÂÂÂ Vigencia
19. Apéndicesnormativos
20. Apéndicesinformativos
0.Introducción
La epidemia de la diabetes mellitus (DM) esreconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una amenazamundial. Se calcula que en el mundo existen más de 180 millones de personas condiabetes y es probable que esta cifra aumente a más del doble para 2030. En2005 se registraron 1.1 millones de muertes debidas a la diabetes, de lascuales alrededor de 80% ocurrieron en paÃses de ingresos bajos o medios, que ensu mayorÃa se encuentran menos preparados para enfrentar esta epidemia.
De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacionalde Salud 2000 (ENSA), la prevalencia nacional de diabetes mellitus en hombres ymujeres adultos de más de 20 años fue de 7.5% (IC95% 7.1-7.9), lo querepresenta 3.6 millones de casos prevalentes, de los cuales 77% contaba condiagnóstico médico previo. La prevalencia fue ligeramente mayor en mujeres(7.8%) respecto de los hombres (7.2%).
De conformidad con la información de la EncuestaNacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT) la prevalencia aumentó a 14%, loque representa un total de 8 millones de personas con diabetes; en la poblaciónurbana, la prevalencia fue significativamente mayor.
En México, la DM ocupa el primer lugar en número dedefunciones por año, tanto en hombres como en mujeres las tasas de mortalidadmuestran una tendencia ascendente en ambos sexos con más de 70 mil muertes y400,000 casos nuevos anuales cabe señalar que según la Dirección General deInformación en Salud en el 2007 hubo un número mayor de defunciones en el grupode las mujeres (37,202 muertes) comparado con el de los hombres (33,310), conuna tasa 69.2 por 100,000 habitantes en mujeres y de 64 en hombres, diferenciasimportantes a considerar en las acciones preventivas, de detección, diagnósticoy tratamiento de este padecimiento. La diabetes no es un factor de riesgocardiovascular. Es un equivalente de enfermedad cardiovascular debido a que elriesgo de sufrir un desenlace cardiovascular es igual al de la cardiopatÃaisquémica.
La DM es un padecimiento complejo que lleva implÃcitouna serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes, lo cualfavorece el desarrollo de complicaciones, con los consecuentes trastornos en lacalidad de vida, muertes prematuras e incremento en los costos de atención ytasas de hospitalización. Al igual que otros paÃses, México enfrenta problemasdiversos que limitan la eficacia de los programas institucionales para lacontención de esta enfermedad. Destacan por su importancia el insuficienteabasto de medicamentos, equipo inadecuado y obsoleto en las unidades de salud,la inaccesibilidad a exámenes de laboratorio, deficiencias en el sistema dereferencia y contrarreferencia de pacientes, limitaciones de los servicios deapoyo psicológico, nutricional, nula promoción de actividad fÃsica,automonitoreo y escasa supervisión de los servicios para alcanzar la adherenciaterapéutica.
El descontrol metabólico y las consecuentescomplicaciones se agravan cuando en los servicios de salud no se realiza unaeficiente y oportuna detección y seguimiento de grupos con factores de riesgo,aunado a que en la población hay una percepción inadecuada y desconocimientodel riesgo para desarrollar diabetes. Lo anterior da lugar a que no se realiceun diagnóstico oportuno y a que no se dé la pronta incorporación de lospacientes detectados al tratamiento.
Por consiguiente, se debe señalar la asociación de altas tasas decomorbilidad que inciden en la gravedad de la diabetes y la presencia cada vezmayor de complicaciones micro y macro vasculares por la falta de diagnóstico ytratamiento oportunos y de seguimiento a los pacientes. La escasa utilizaciónde intervenciones eficaces deriva en que hasta el momento no se ha utilizado laevidencia cientÃfica disponible en la materia como base para una mejoratención. La insuficiencia de recursos es otro de los factores que inciden enla magnitud de la diabetes en México y en el cumplimiento de los objetivos delos programas estatales.
La aplicación de esta Norma Oficial Mexicana contribuiráa reducir la elevada incidencia de la enfermedad, a evitar o retrasar suscomplicaciones y a disminuir la mortalidad asociada a esta causa.
1. Objetivo ycampo de aplicación
1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer losprocedimientos para la prevención, tratamiento, control de la diabetes y laprevención médica de sus complicaciones.
1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en elterritorio nacional para los establecimientos y profesionales de la salud delos sectores público, social y privado que presten servicios de atención a ladiabetes en el Sistema Nacional de Salud.
2. Referencias
Para la correcta aplicación de la presente NormaOficial Mexicana es necesario consultar las siguientes normas oficialesmexicanas:
2.1 Norma Oficial Mexicana -017-SSA2-1994, Para la vigilanciaepidemiológica.
2.2 Norma Oficial Mexicana -168-SSA1-1998, Del expediente clÃnico.
2.3 Norma Oficial Mexicana -174-SSA1-1998, Para el manejo integral dela obesidad.
2.4 Norma Oficial Mexicana -030-SSA2-2009, Para la prevención,detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterialsistémica.
2.5 Norma Oficial Mexicana -037-SSA2-2002, Para la prevención y controlde las dislipidemias.
2.6 Norma Oficial Mexicana -043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud.Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios parabrindar orientación.
2.7 Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994, Bienes y Servicios.Alimentos y bebidas no alcohólicas con modificaciones en su composición.Especificaciones nutrimentales.
3.Definiciones
Para los efectos de esta Norma se entiende por:
3.1 ActividadFÃsica, a los actos motores propios del ser humano,realizada como parte de sus actividades cotidianas.
3.2 Alteracióndel metabolismo, a la alteración del metabolismo deproteÃnas, grasas y carbohidratos que se caracteriza por niveles de glucosaalterada, en ayuno, o a la intolerancia a la glucosa; ambas condiciones sonprocesos metabólicos intermedios entre la ausencia y la presencia de diabetes.
3.3 AngiopatÃadiabética, a la alteración de los vasos sanguÃneosque aparece como complicación crónica de la diabetes. Existen dos clases: lamacroangiopatÃa (aterosclerosis) y la microangiopatÃa (alteración de lospequeños vasos).
3.4 Arteriosclerosis, al endurecimiento de las arterias.
3.5Aterosclerosis, a la variedad de arteriosclerosis,en la que existe infiltración de la Ãntima con macrófa*gos cargados de grasa,proliferación de células musculares con fibrosis y reducción de la luz del vasosanguÃneo. Algunas placas pueden llegar a calcificarse. Existe daño endotelialy predisposición para la formación de trombos. Es una de las complicaciones másfrecuentes de la diabetes e hipertensión arterial y causa importante de muerte.
3.6Automonitoreo es el análisis de glucosa (azúcar)que las personas con diabetes realizan en su casa, lugar de trabajo, escuela, ocualquier otro lugar, de acuerdo a las indicaciones de su profesional de lasalud. Para hacerlo se debe de utilizar glucómetros ya que la medición de laglucosa en orina no es aceptable.
3.7 Ayuno, a la abstinencia de ingesta calórica, por un lapso de tiempo de 8hrs.
3.8 Casoconfirmado de diabetes, a la persona cuyodiagnóstico se corrobora por medio del laboratorio: una glucemia plasmática enayuno ³126 mg/dl;: una glucemia plasmática casual ³200 mg/dl; o bien una glucemia ³200 mg/dl a las dos horas después de una carga oral de 75 g deglucosa anhidra disuelta en agua, criterios diagnósticos de diabetes, en elSistema Nacional de Salud.
3.9 Caso deprediabetes, a la persona con antecedente de padreo madre o ambos con estado metabólico intermedio entre el estado normal y ladiabetes. El término prediabetes se aplica a los casos tanto de Glucosa Anormalen Ayunas (GAA), como a los de Intolerancia a la Glucosa (ITG), según loscriterios diagnósticos en el Sistema Nacional de Salud.
3.10 Caso encontrol, al paciente bajo tratamiento en el SistemaNacional de Salud, que presenta de manera regular, niveles de glucemiaplasmática en ayuno de entre 70 y 130 mg/dl o de Hemoglobina Glucosilada(HbA1c) por debajo de 7%.
3.11 Caso en controlmetabólico, al paciente bajo tratamiento en elSistema Nacional de Salud, que presenta de manera regular, glucosa en ayunonormal, IMC menor a 25, lÃpidos y presión arterial normales.
3.12 Caso en descartado, al caso sospechoso o probable en quien por estudios de laboratoriose determinan cifras de glucemia no diagnósticas de diabetes mellitus, presentasignos o sÃntomas propios de cualquier otro padecimiento o evento diferente adiabetes mellitus, en ellos puede o no haber confirmación etiológica de otrodiagnóstico. Aquel que no cumple con los criterios de caso probable (si essospechoso) o confirmado (si es probable)
3.13 Caso sospechoso, a la persona con factores de riesgo comunes para enfermedades notransmisibles: edad (mayor de 20 años), antecedente heredofamiliar (padres y/ohermanos), sobre peso u obesidad, circunferencia abdominal mayor de 80 cm enmujeres o 90 cm en hombres, hijo macrosómico en mujeres, hipertensión arterial.
3.14 Caso probable, a la persona que en el examen de detección, presenta una glucemiacapilar en ayuno > 100 mg/dl, o una glucemia capilar casual > 140 mg/dl.
3.15 Cetosis, a la acumulación de cuerpos cetónicos en los tejidos y lÃquidoscorporales.
3.16 Cetoacidosis, a la complicación aguda, por deficiencia absoluta o relativa de lasecreción de insulina. Tal situación conduce al catabolismo de las grasas comofuente de energÃa, produciendo la formación de cuerpos cetónicos lo cual se manifiestacomo acidosis metabólica.
3.17 Comunicacióneducativa en salud, al proceso y desarrollo deesquemas novedosos y creativos de comunicación sustentado en técnicas demercadotecnia social, que permiten la producción y difusión de mensajes de altoimpacto, con el fin de reforzar los conocimientos relativos a la salud ypromover conductas saludables en la población.
3.18 Deporte, a la actividad institucionalizada y reglamentada, desarrollada encompeticiones que tiene por objeto lograr el máximo rendimiento.
3.19 Detección o tamizaje, a la búsqueda activa de personas con diabetes no diagnosticada obien con alteración de la glucosa.
3.20 Diabetes, a la enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácterheterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y conparticipación de diversos factores ambientales, y que se caracteriza porhiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de lainsulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteÃnasy grasas.
3.21 Diabetes gestacional: es la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono quese detecta por primera vez durante el embarazo, ésta traduce una insuficienteadaptación a la insulinoresistencia que se produce en la gestante.
3.22 Diabetes tipo 1, al tipo de diabetes en la que existe destrucción de células betadel páncreas, generalmente con deficiencia absoluta de insulina. Los pacientespueden ser de cualquier edad, casi siempre delgados y suelen presentar comienzoabrupto de signos y sÃntomas con insulinopenia antes de los 30 años de edad.
3.23 Diabetes tipo 2, al tipo de diabetes en la que se presenta resistencia a lainsulina y en forma concomitante una deficiencia en su producción, puede serabsoluta o relativa. Los pacientes suelen ser mayores de 30 años cuando se haceel diagnóstico, son obesos y presentan relativamente pocos sÃntomas clásicos.
3.24 Diagnóstico deprediabetes, a la presencia de una o ambas de lasalteraciones en la glucosa sanguÃnea mencionadas con anterioridad: GlucosaAnormal en Ayuno e Intolerancia a la Glucosa. Estas alteraciones puedenpresentarse en forma aislada o bien en forma combinada en una misma persona.
3.25 Dieta, al conjunto de alimentos que se consumen al dÃa.
3.26 Educador en diabetes, al profesional de la salud capacitado en educación terapéutica endiabetes, que trabaja en colaboración con el o la médico tratante.
3.27 Educación para lasalud, al proceso de enseñanza-aprendizaje quepermite, mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollarhabilidades y cambiar actitudes, con el propósito de inducir comportamientospara cuidar la salud individual y colectiva.
3.28 Educación FÃsica, al proceso por medio del cual se adquiere, transmite y acrecientala cultura de actividad fÃsica.
3.29 Edulcorantes oendulzantes nutritivos o no nutritivos, a losproductos que, en el primer caso, aportan energÃa a la dieta e influyen sobrelos niveles de insulina y glucosa; entre éstos se incluyen sacarosa, fructosa,dextrosa, lactosa, maltosa, miel, jarabe de maÃz, concentrados de jugos defrutas y otros azúcares derivados de los alcoholes, como los polioles; en elsegundo caso, a los edulcorantes no nutritivos que son endulzantes potentes, suaporte energético es mÃnimo y no afectan los niveles de insulina o glucosasérica, por ejemplo: sacarina, aspártame, acesulfame de potasio y sucralosa.
3.30 Factor de riesgo, al atributo o exposición de una persona, una población o el medio,que están asociados a la probabilidad de la ocurrencia de un evento.
3.31 Género, al conjunto de atributos sociales que se le asignan a las personas(formas de comportarse, valores, normas, actividades a realizar, recompensas,su lugar en el mundo), según haya sido identificado como hombre o como mujer.Dichos atributos son socialmente construidos, por lo que cada cultura, según laépoca y el grupo social, le da un sentido diferente a lo que significa serhombre y ser mujer.
3.32 Glucemia casual, al nivel de glucosa capilar o plasmática, a cualquier hora deldÃa, independientemente del periodo transcurrido después de la última ingestiónde alimentos.
3.33 Glucemia de riesgopara desarrollar complicaciones crónicas, >111mg/dl en ayuno y >140 mg/dl en el periodo posprandial inmediato.
3.34 Glucosa Anormal enAyuno, glucosa de ayuno > a 100 y <a 125 mg/dl.
3.35 Glucotoxicidad, a la hiperglucemia sostenida > 250 mg/dl, que inhibe laproducción y acción periférica de la insulina que favorece la apoptosis (muertecelular) de las células beta.
3.36 Grasas Trans, a las grasas lÃquidas como los aceites que se hidrogenanquÃmicamente. Aumentan el colesterol LDL y reducen el colesterol HDL.
3.37 Grupos de Ayuda Mutua, a la organización de las y los pacientes que bajo la supervisiónmédica y con el apoyo de los servicios de salud, sirve de escenario para lacapacitación necesaria en el control de las enfermedades crónicas notransmisible, facilita la educación y autocuidado de la salud.
3.38 Grupos de apoyo, a los grupos de personas con una enfermedad similar que seencuentran para intercambiar opiniones sobre la mejor manera de enfrentar su osus enfermedades o tratamiento.
3.39 Hiperglucemia enayuno, a la elevación de la glucosa por arriba delo normal (>100 mg/dl), durante el periodo de ayuno. Puede referirsea la glucosa alterada en ayuno o a la hiperglucemia compatible con diabetes,dependiendo de las concentraciones de glucosa según los criterios especificadosen esta Norma.
3.40 Hiperglucemiaposprandial, a la glucemia > 140 mg/dl, doshoras después de la comida.
3.41 Hipoglucemia, al estado agudo en el que se presentan manifestaciones secundariasa descargas adrenérgicas (sudoración frÃa, temblor, hambre, palpitaciones yansiedad), o neuroglucopénicas Â(visiónborrosa, debilidad, mareos) debido a valores subnormales de glucosa,generalmente <60-50 mg/dl. Pueden aparecer sÃntomas sugestivos dehipoglucemia cuando se reducen estados de hiperglucemia sin llegar a descenderhasta los 50 mg/dl.
3.42 Hemoglobina glicada(glucosilada), a la prueba que utiliza la fracciónde la hemoglobina que interacciona combinándose con la glucosa circulante, paradeterminar el valor promedio de la glucemia en las últimas 12 semanas.
3.43 Indice de MasaCorporal o Ãndice de Quetelet, al peso corporal enkilogramos, dividido entre la estatura en metros elevada al cuadrado (Kg/m2).
3.44 Individuo en riesgo, a la persona con uno o varios factores para llegar a desarrollardiabetes.
3.45 Ingresos, a los casos nuevos que se incorporan a tratamiento en una unidadmédica del Sistema Nacional de Salud.
3.46 Instrumento dedetección, al procedimiento o prueba paraidentificar a sujetos sospechosos de tener la enfermedad, cuya sensibilidad yespecificidad han sido debidamente establecidas en una prueba de validación,tomando como parámetro de referencia el método aceptado para pruebasdiagnósticas.
3.47 Intolerancia a laGlucosa, a los niveles de glucosa 2 horas postcarga oral de 75 gramos de glucosa anhidra > 140 y < 199mg/dl.
3.48 Microalbuminuria, a la excreción urinaria entre 30 y 300 mg albúmina/g creatinina.
3.49 NefropatÃa diabética, a la complicación renal tardÃa de la diabetes. Se refiere al dañopredominantemente de tipo glomerular, con compromiso intersticial;frecuentemente se añade daño por hipertensión arterial y debe de valorarse alos 5 años del diagnóstico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnóstico enla diabetes tipo 2.
3.50 NeuropatÃa diabética, a la neuropatÃa somática que afecta los nervios sensitivos ymotores voluntarios y puede corresponder a un daño difuso (polineuropatÃa) olocalizado en un nervio (mononeuropatÃa). La neuropatÃa autonómica (visceral)se manifiesta por diarrea, gastroparesia, vejiga neurogénica, disfuncióneréctil e hipotensión ortostática, entre otras complicaciones. Debe devalorarse a los 5 años del diagnóstico en diabetes tipo 1 y al momento deldiagnóstico en la diabetes tipo 2. El subdiagnóstico permite la evolución delas alteraciones hasta extremos peligrosos para la función del pie o manodañada e incluso la vida, es recomendable explorar la sensibilidad y losreflejos en manos y pies.
3.51 Perspectiva de géneroen el campo de la salud, al concepto que ayuda aescuchar y comprender las diferentes necesidades y expectativas de hombres ymujeres frente al cuidado de la salud y la enfermedad al acudir a un centro desalud; además condicionan la respuesta al tratamiento y el apego a laterapéutica. Es una estrategia destinada a hacer que las preocupaciones y lasexperiencias de las mujeres y los hombres sean un elemento integrante de laelaboración, instrumentación, supervisión y evaluación de polÃticas y programasa fin de que ambos se beneficien por igual y se impida que la desigualdad seperpetúe.
3.52 Participación social, al proceso que permite involucrar a la población, autoridadeslocales, instituciones públicas y los sectores social y privado en laplaneación, programación, ejecución y evaluación de los programas y acciones desalud, con el propósito de lograr un mayor impacto y fortalecer el SistemaNacional de Salud.
3.53 Peso corporal deacuerdo con el IMC (kg/m2), a la clasificación dela siguiente manera: IMC > 18.5 y < 24.9, peso normal; IMC >25 y < 29.9, sobrepeso; IMC > 30, obesidad.
3.54 Primer nivel deatención, a las unidades de primer contacto delpaciente con los servicios de salud, que llevan a cabo las acciones dirigidasal cuidado del individuo, la familia, la comunidad y su ambiente; sus serviciosestán enfocados básicamente a la promoción de la salud, a la detección y altratamiento temprano de las enfermedades.
3.55 Promoción de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes yactitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado desu salud y para optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y laconservación de un adecuado estado de salud individual y colectiva medianteactividades de participación social, comunicación educativa y educación para lasalud.
3.56 Proteinuria clÃnica omacroalbuminuria, a la excreción urinaria > 300mg de albúmina por dÃa o más de 200 mg/min.
3.57 Ración o porción, a la cantidad de alimentos expresada en diferentes medidas de usocomún para cada grupo de alimentos que se utiliza para la prescripcióndietética.
3.58 Reingreso, a la o al paciente que después de causar baja, por cambio dedomicilio, rechazo al tratamiento, por haberse perdido o porque expresamentehaya solicitado su baja por cualquier motivo, se incorpora nuevamente altratamiento en una unidad médica del Sector Salud.
3.59 Resistencia a lainsulina, a la disminución de la efectividad de estahormona ya sea exógena o endógena, en los tejidos muscular, hepático y adiposo.
3.60 RetinopatÃa diabética, al compromiso de los vasos pequeños, incluyendo los capilares, conaumento de la permeabilidad, que permite la salida de lÃpidos formando exudadosduros, obstrucción de vasos con infartos, produciéndose los exudados blandos.Puede haber ruptura de vasos, causando micro hemorragias; la formación denuevos vasos sanguÃneos por hipoxia puede condicionar hemorragias masivas. Sedebe evaluar en los pacientes con diabetes tipo 1 a los 5 años del diagnósticoy en el momento del diagnóstico a los pacientes con diabetes tipo 2;posteriormente debe ser evaluado anualmente.
3.61 Segundo nivel deatención, a las unidades que atienden los problemasde salud que, a causa de su complejidad, no pueden ser atendidos en el primernivel de atención.
3.62 SÃndrome metabólico, a la constelación de anormalidades bioquÃmicas, fisiológicas yantropométricas, que ocurren simultáneamente y pueden dar oportunidad o estarligadas a la resistencia a la insulina y, por ende, incrementar el riesgo dedesarrollar diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o ambas. Dentro deestas entidades se encuentran: obesidad abdominal, intolerancia a la glucosa odiabetes mellitus tipo 2, HTA y dislipidemia (hipertrigliceridemia y/o HDLbajo), conforme al Apéndice Normativo A.
4. SÃmbolos y abreviaturas
El significado de los sÃmbolos y abreviaturas utilizadas en estaNorma es el siguiente:
ALT: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Alanina AminoTransferasa
ARA II:ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Antagonistas delos receptores de Angiotensina II
AST: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Aspartato AminoTransferasa
ATP III: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ El Panel deTratamiento en Adulto III
cal: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ CalorÃa
CENAPRECE: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Centro Nacional de Programas Preventivos yControl de Enfermedades de la SecretarÃa de Salud.
CIE-10:  ClasificaciónInternacional de Enfermedades
CTOG:ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Curva de toleranciaa la glucosa
DM: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Diabetesmellitus
DMT-2:ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Diabetes mellitusTipo 2
DNA:  AcidoDesoxirribonucléico
DPP- 4: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Enzima dipeptidilpeptidasa 4
ECA: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Enzimaconvertidora de angiotensina
EFR: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Escala defactores de riesgo
EVC:ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Enfermedadcerebro vascular
FDA: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Agencia deMedicamentos y Alimentos
FR: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Factor deriesgo
g: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Gramo
GAA: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Glucosa anormalde ayuno
GIP:  Polipéptidoinsulinotrópico dependiente de insulina
GLP-1:  Péptido parecido alglucagón tipo 1
HbA1c: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Hemoglobina glicada(glucosilada)
HDL:ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ LipoproteÃnas dealta densidad
HMG-CoA: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ 3-hidroxy-3-metilglutarilCoenzima A
hrs: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Horas
HTA: Hipertensiónarterial
IAM:ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Infarto agudodel miocardio
IDF:  FederaciónInternacional de Diabetes
IECA:ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Inhibidor de laenzima convertidora de angiotensina
IMC: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Indice de masacorporal
ITG: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Intolerancia ala glucosa
Kcal: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ KilocalorÃa
Kg: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Kilogramo
Kg/m²:  Kilogramo entremetro cuadrado
LDL: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ LipoproteÃnas debaja densidad
>: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Mayor que
>: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Mayoro igual que
<: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Menor que
<: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Menoro igual que
m: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Metro
µg:  Microgramo
mg: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Miligramo
mg/dl: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Miligramos pordecilitro
min: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Minutos
mL: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Mililitro
mm de Hg: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ MilÃmetros de mercurio
mmol/l :ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Milimoles por litro
MODY:  Diabetes tipo 2 depresentación en los jóvenes
NOM: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Norma OficialMexicana
NPH: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ ProteÃna Neutrade Hagedorn
NYHA:  Asociación deCardiologÃa de Nueva York
%: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Por ciento
OMS:  OrganizaciónMundial de la Salud
P.A.:  Presiónarterial
PAI-1:  Inhibidor delactivador de plasminógeno 1
P-D: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Prediabetes
PGA: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Prueba deglucosa en ayuno
PPARs: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Receptores activadospor proliferadores de peroxisomas
PTGO: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Prueba detolerancia a la glucosa oral
STOP-NIDDM:ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Estudio para prevenir diabetesmellitus no insulinodependiente
TZDs: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Tiazolidinedionas
UI: ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Unidades deinsulina
VCT:  Valor calóricototal
VET:  Valor energéticototal
5. Generalidades
5.1 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevención,detección, diagnóstico y tratamiento de la prediabetes y diabetes mellitus tipo2 y tipo 1, tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad y paraestablecer programas de atención médica idóneos a fin de lograr un controlefectivo de los padecimientos y reducir sus complicaciones y su mortalidad.
5.2 Se consideran como sÃntomas clásicos de la diabetes, a la poliuria,la polidipsia, la polifa*gia y la pérdida de peso.
6. Clasificación
6.1 Para fines de clasificación y registro se utilizará la CIE-10.
6.2 Con fines de diagnóstico y tratamiento, se empleará la siguienteclasificación:
6.2.1 Diabetes Tipo 1.
6.2.1.1 Mediada inmunitariamente
6.2.1.2 Idiopática
6.2.2 Diabetes Tipo 2.
6.2.3 Otros tipos especÃficos:
6.2.3.1 Defectos genéticos en la función de las células beta, que comprendevarias entidades.
6.2.3.1.1 Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3).
6.2.3.1.2 Cromosoma 7, glucocinasa (antes MODY 2).
6.2.3.1.3 Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1).
6.2.3.1.4 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera.
6.2.3.1.5 Otros.
6.2.3.2 Defectos genéticos en la acción de la insulina.
6.2.3.2.1 Resistencia a la insulina tipo A.
6.2.3.2.2 Leprecaunismo.
6.2.3.2.3 SÃndrome Rabson-Mendenhall.
6.2.3.2.4 Diabetes lipoatrófica.
6.2.3.2.5 Otros.
6.2.3.3 Enfermedades del páncreas exócrino.
6.2.3.3.1 Pancreatitis.
6.2.3.3.2 Trauma/pancreatectomÃa.
6.2.3.3.3 Neoplasia.
6.2.3.3.4 Fibrosis quÃstica.
6.2.3.3.5 Hemocromatosis.
6.2.3.3.6 PancreatopatÃa fibrocalculosa.
6.2.3.3.7 Otras.
6.2.3.4 EndocrinopatÃas
6.2.3.4.1 Acromegalia.
6.2.3.4.2 SÃndrome de Cushing.
6.2.3.4.3 Glucagonoma.
6.2.3.4.4 Feocromocitoma.
6.2.3.4.5 Hipertiroidismo.
6.2.3.4.6 Otras.
6.2.3.5 Diabetes inducida quÃmicamente, o por drogas.
6.2.3.5.1 Vacor.
6.2.3.5.2 Pentamidina.
6.2.3.5.3 Acido nicotÃnico.
6.2.3.5.4 Glucocorticoides.
6.2.3.5.5 Hormonas tiroideas.
6.2.3.5.6 Diazóxido.
6.2.3.5.7 Agonistas beta-adrenérgicos.
6.2.3.5.8 Tiazidas.
6.2.3.5.9 Otros.
6.2.3.6 Infecciones.
6.2.3.6.1 Rubéola congénita.
6.2.3.6.2 Citomegalovirus.
6.2.3.6.3 Otros.
6.2.3.7 Diabetes poco común mediada inmunitariamente.
6.2.3.7.1 SÃndrome de "stiff-man".
6.2.3.7.2 Anticuerpos contra el receptor de insulina.
6.2.3.7.3 Otros.
6.2.3.8 Otros sÃndromes genéticos, algunas veces asociados con diabetes.
6.2.3.8.1 SÃndrome de Down.
6.2.3.8.2 SÃndrome de Klinefelter.
6.2.3.8.3 SÃndrome de Turner.
6.2.3.8.4 SÃndrome de Wolfram.
6.2.3.8.5 Otros.
6.2.4 Diabetes gestacional.
7. Diabetes Tipo 2
7.1 Es la forma más común de diabetes. En los apartados 8, 9, 10 y 11de esta NOM se establecen los procedimientos de prevención, detección,diagnóstico y tratamiento de este tipo de diabetes.
8. Prevención
8.1 Principios generales.
8.1.1 La prevención de la diabetes y sus complicaciones implica unconjunto de acciones adoptadas para evitar su aparición o progresión.
8.1.2 La prevención es un pilar que debe evitar la aparición de la enfermedad,el desarrollo de las complicaciones agudas y crónicas, para lo cual debellevarse a cabo a través de un equipo multidisciplinario y estrechamentevinculado que permita, a través de sus acciones, obtener impactos en la saluddel paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes yala padecen.
8.1.3 Detección de diabetes entre la población general y aquellos quetengan los factores de riesgo señalados en el numeral 8.1.4
8.1.4 Los factores de riesgo son: sobrepeso y obesidad, sedentarismo,familiares de primer grado con diabetes, >45 años de edad, lasmujeres con antecedentes de productos macrosómicos (>4 kg) y/o conantecedentes obstétricos de diabetes gestacional, mujeres con antecedente deovarios poliquÃsticos; asimismo, se considera dentro de este grupo a laspersonas con hipertensión arterial (>140/90), dislipidemias(colesterol HDL <40 mg/dl, triglicéridos >250 mg/dl), a losy las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatÃa isquémica,insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de miembrosinferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiátricas con uso deantipsicóticos.
8.1.5 La prevención de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles:primaria, secundaria y terciaria.
8.1.5.1 Prevención primaria
8.1.5.1.1 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad. En lapráctica, prevención es toda actividad que tiene lugar antes de lasmanifestaciones de la enfermedad con el propósito especÃfico de prevenir suaparición.
8.1.5.1.2 Existen dos tipos de estrategias de intervención primaria: en lapoblación general y en la población con factores de riesgo asociados a ladiabetes.
8.1.5.1.2.1 En la población en general
8.1.5.1.2.1.1 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracterÃsticassocioambientales, conforme a los factores de riesgo señalados en el numeral8.1.4 que, unidas a factores genéticos, constituyen causas desencadenantes dela diabetes.
8.1.5.1.2.1.2 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo eslimitada, es necesario que las medidas poblacionales de prevención se mantengande manera permanente para que sean efectivas a largo plazo.
8.1.5.1.2.1.3 Las acciones de prevención primaria deben ejecutarse, no sólo através de actividades médicas, sino también con la participación y compromisode la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicaciónmasivos existentes en cada región como radio, prensa y televisión, entre otros.
8.1.5.1.2.1.4 Los factores protectores para la prevención y control de estaenfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarcareducción de peso, una adecuada nutrición, la realización de ejercicio y ladisminución de los factores de riesgo cardiovascular.
8.1.5.1.2.2 En la población con factores de riesgo, señalados en el numeral8.1.4.
8.1.5.1.2.2.1 La intervención inicial y a lo largo del padecimiento se realizaráespecialmente con tratamiento no farmacológico y consistirá en:
8.1.5.1.2.2.2.1 Educación para la salud: folletos, revistas y boletines, entreotros.
8.1.5.1.2.2.2.2 Promoción de la salud: corrección de factores dentro del estilo devida.
8.1.5.1.2.2.2.3 Prevención y corrección de obesidad: dietas con bajo contenidograso y azúcares refinados y alta proporción de fibra alimentaria.
8.1.5.1.2.2.2.4 Uso racional y prescripción adecuada de medicamentos diabetogénicos,por ejemplo, diuréticos, corticoides, beta-bloqueadores.
8.1.5.1.2.2.2.5 Promoción del ejercicio fÃsico rutinario y programado.
8.1.5.1.2.2.2.6 Integración a Grupos de Ayuda Mutua, encaminados a que el o lapaciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionenen pro de su control metabólico.
8.1.5.1.2.2.2.7 Uso de la evidencia cientÃfica a través de monofármacospreventivos, que disminuyan el porcentaje de conversión a DMT-2, conforme a laGuÃa de recomendaciones para la promoción de la salud, prevención, detección,diagnóstico, tratamiento y control de la prediabetes.
8.1.5.2 Prevención secundaria.
8.1.5.2.1 Estará encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitusy cuyos objetivos son evitar la aparición de complicaciones agudas, y evitar oretrasar las complicaciones crónicas.
8.1.5.2.2 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentanen el control metabólico óptimo y permanente de la enfermedad.
8.1.5.3 Prevención Terciaria
8.1.5.3.1 Estará dirigida a pacientes que presentan complicaciones crónicas ytiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal, ceguera,pie diabético y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular.
8.1.5.3.2 Estas acciones requieren de la participación de profesionalesespecializados en las diferentes complicaciones.
8.2 Control de peso
8.2.1 El control de peso es una de las metas básicas para la prevenciónde la diabetes.
8.2.2 La reducción ideal de peso debe ser entre el 5% y el 10% del pesototal. Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal.
8.2.3 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayoresdebe ser la instauración de un régimen alimentario que lo conlleve a unadisminución de peso, sobre todo si presentan sobrepeso, para que de esta maneradisminuya el patrón de insulinoresistencia, sin provocar pérdida de masamuscular (sarcopenia). Es importante tener en cuenta la edad del paciente,comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus, nivel de funcionalidad ysoporte social.
8.3 Actividad fÃsica
8.3.1 La actividad fÃsica habitual en sus diversas formas: actividades dela vida diaria, trabajo no sedentario, recreación y ejercicio, tiene un efectoprotector contra la diabetes.
8.3.2 Por tal motivo, se debe recomendar a la población general,mantenerse fÃsicamente activa a lo largo de la vida, adoptando prácticas queayuden a evitar el sedentarismo.
8.3.3 En el caso de personas de vida sedentaria, se les debe recomendarla práctica de ejercicio aeróbico, en especial la caminata, por lo menos 150minutos a la semana.
8.3.4 La aplicación de la anterior indicación deberá efectuarse de maneragradual, acompañada de las instrucciones pertinentes sobre las precaucionespara evitar lesiones u otros posibles problemas.
8.3.5 La actividad fÃsica más recomendada es de tipo aeróbico, intensidadleve a moderada, es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes concardiopatÃa isquémica o en pacientes que están bajo tratamiento conbeta-bloqueadores, algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem,que toman antiarrÃtmicos, o digitálicos, entre otras, conforme se establece enel Apéndice Normativo E.
8.3.6 Las sesiones de actividad fÃsica se realizarán en tres etapas queson: calentamiento, aeróbica y recuperación.
8.4 Alimentación
8.4.1 Debe promoverse un tipo de alimentación que sea útil para laprevención de la diabetes, conforme a las recomendaciones de la Norma OficialMexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y educaciónpara la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.
8.4.2 El aporte energético total debe adecuarse, a fin de mantener unpeso adecuado, evitándose planes de alimentación con menos de 1200 Kcal al dÃa,como se señala en el Apéndice Normativo B.
8.4.3 El valor calórico total (VCT) diario de los alimentos serádeterminado de acuerdo al Apéndice Normativo C.
8.4.4 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un pesorecomendable será de la siguiente manera: menos del 30% de las grasas, de locual no más del 7% corresponderá a las grasas saturadas, con predominio de lasmonoinsaturadas (hasta 15%); 50%-60% de hidratos de carbono predominantementecomplejos (menos del 10% de azúcares simples), 14 g de fibra por cada 1000kcal, preferentemente soluble. En promedio 15% de las kcal totalescorresponderá a proteÃnas y la ingestión de colesterol no será mayor de 200mg/dÃa.
8.4.5 El equipo de salud deberá ser debidamente capacitado para poderestablecer un plan de alimentación adecuado a individuos con o sin diabetes,cuando no haya disponibilidad de un nutriólogo o especialistas en nutrición,con conocimientos en diabetes.
8.4.6 Los productos industrializados que se incluyan en el plan dealimentación de personas con diabetes, deberán cumplir los lineamientos paraproductos reducidos en grasa y sodio señalados en la Norma Oficial MexicanaNOM-086-SSA1-1994, Bienes y Servicios. Alimentos y bebidas no alcohólicas conmodificaciones en su composición. Especificaciones nutrimentales. Surecomendación se basará en que no sean adicionados con sacarosa, fructosa,glucosa.
8.5 Promoción de la salud
8.5.1 El fomento de los estilos de vida saludables, necesarios para preveniro retardar la aparición de la diabetes, se llevará a cabo mediante acciones depromoción de la salud.
8.5.2 La promoción de la salud se llevará a cabo entre la poblacióngeneral, mediante actividades de educación para la salud, de participaciónsocial y de comunicación educativa, con énfasis en ámbitos especÃficos como lafamilia, la escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo.
8.6 Comunicación social
8.6.1 La población general habrá de ser adecuada y oportunamenteinformada, mediante los medios de comunicación social, sobre los factores deriesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes.
8.6.2 Los mensajes al público deben enfatizar que el control de talesfactores contribuye además a la prevención y al control de otras enfermedadescrónicas importantes.
8.6.3 Los servicios públicos de salud, con apoyo de los servicios desalud privados, efectuarán campañas para educar a la población sobrealimentación, actividad fÃsica, obesidad y otros factores de riesgocardiovascular.
8.6.4 Se debe establecer coordinación con los organismos públicos yprivados, asà como con asociaciones de profesionales de la comunicación, a finde desarrollar acciones en el campo de la comunicación educativa, tendientes aestimular el cambio hacia la práctica de estilos de vida saludables.
8.7 Participación social
8.7.1 Se debe estimular la participación comunitaria, asà como lacolaboración de los grupos y organizaciones sociales, para promover la adopciónde estilos de vida saludables, particularmente entre los grupos de mayor riesgo.
8.7.2 A través de la coordinación con instituciones y dependencias,públicas y privadas, asà como con asociaciones de profesionales que trabajan enel campo de la actividad fÃsica, el deporte y el acondicionamiento fÃsico, sefomenta la práctica del ejercicio y el deporte, dentro de la población engeneral.
8.8 Educación para la salud
8.8.1 La SecretarÃa de Salud debe establecer, en coordinación con lasinstituciones educativas, programas de información a la población estudiantilsobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes, entreéstas, la diabetes, asà como la actualización de los programas educativos sobrediabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud.
8.8.2 Las actividades de educación para la salud se deben dirigirprincipalmente a los niños, a los jóvenes y a las personas adultas en altoriesgo de desarrollar diabetes.
8.8.3 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes amejorar la salud individual, familiar y colectiva en la materia de diabetes.
8.8.4 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para elcontrol de esta enfermedad, como son el control de peso, práctica de actividadfÃsica y una alimentación saludable de acuerdo a las caracterÃsticas de lasregiones donde viven.
8.9 Prevención de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de altoriesgo.
8.9.1 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes.
8.9.1.1 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetesindependientemente de su nivel de glucemia, a las personas con prediabetesidentificados mediante pruebas de detección con glucosa de ayuno o PTGO, deacuerdo a criterios diagnósticos de esta Norma.
8.9.1.2 También se considera dentro de este grupo a aquellos individuos conuno o varios de los siguientes factores de riesgo: sobrepeso, obesidad,sedentarismo, familiares de primer grado con diabetes, >65 años deedad, las mujeres con antecedentes de productos macrosómicos (>4 kg) y/o conantecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovariospoliquÃsticos.
8.9.1.3 Asimismo, se considera dentro de este grupo a las personas conhipertensión arterial (>140/90), dislipidemias (colesterol HDL <40mg/dl, triglicéridos >250 mg/dl), a los pacientes con enfermedadescardiovasculares (cardiopatÃa isquémica, insuficiencia vascular cerebral, oinsuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes deenfermedades psiquiátricas que reciban antipsicóticos. De igual forma, ante laausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 años.Si los resultados son normales, se deben repetir las pruebas en intervalos detres años.
8.9.2 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben serinformadas de tal situación y apoyadas para efectuar los cambios necesarios ensus estilos de vida.
8.9.3 La prevención especÃfica de la diabetes forma parte de lasactividades correspondientes a la prestación de servicios de salud y requierela intervención de los médicos, en especial de quienes tienen bajo suresponsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de susfamilias.
8.9.4 La participación de otros miembros del equipo de salud, comoprofesionales de la nutrición, enfermerÃa, trabajo social, educadores endiabetes, odontologÃa, psicologÃa y deporte, es de gran importancia paraauxiliar a las personas en alto riesgo.
8.9.5 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones, para lapuesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir ladiabetes en individuos de alto riesgo.
8.10 La educación para las personas con diabetes o en riesgo dedesarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apéndicesinformativos de esta NOM.
9. Detección
9.1 La detección de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 sedebe realizar en la población general a partir de los 20 años de edad o alinicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo conperiodicidad de cada 3 años, a través del Programa de Acción especÃfico deDiabetes Mellitus vigente y en campañas en el ámbito comunitario y sitios detrabajo, asà como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse odesarrollar actividades y en los servicios del sistema de educación pública,además de los que acuden a servicios de salud pública y privada.
9.2 El tamizaje de glucosa en población expuesta, ayuda a identificar alas personas con diabetes no diagnosticadas, individuos con alteración a laglucosa en ayuno, permitiendo establecer medidas preventivas para retardar laaparición de la diabetes, modificando su estilo de vida del paciente,alimentación, actividad fÃsica, mediante una educación para la salud.
9.3 Es recomendable que la detección de diabetes, se haga de maneraintegrada con otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensiónarterial, dislipidemias, tabaquismo, sedentarismo y circunferencia abdominalanormal, asà como otras condiciones clÃnicas asociadas a la resistencia a lainsulina.
9.4 Programas permanentes de detección
9.4.1 Si la glucemia capilar es <100 mg/dl y no hay factores de riesgose realizará esta misma prueba en 3 años. Si en la detección la glucemiacapilar es <100 mg/dl y el paciente presenta obesidad, sedentarismo,tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentación correcta, realizar suplan de actividad fÃsica y suspender el tabaquismo y repetir la detección en unaño. Si la glucemia es >100 mg/dl en ayuno o casual >140 mg/dl seprocederá a la confirmación diagnóstica con medición de glucemia plasmática deayuno.
9.4.2 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosaautomatizado, el cual tenga las especificaciones del fabricante, el personal desalud deberá de recibir la capacitación continua.
10. Diagnóstico
10.1 Se establece el diagnóstico de prediabetes cuando la glucosa deayuno es igual o mayor a 100 mg/dl y menor o igual de 125 mg/dl (GAA) y/ocuando la glucosa dos hrs. post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igualo mayor a 140 mg/dl y menor o igual de 199 mg/dl (ITG).
10.2 Se establece el diagnóstico de diabetes si se cumple cualquiera delos siguientes criterios: presencia de sÃntomas clásicos y una glucemiaplasmática casual > 200 mg/dl; glucemia plasmática en ayuno Â> 126 mg/dl; o bien glucemia >200mg/dl a las dos hrs. después de una carga oral de 75 g de glucosa anhidradisuelta en agua, sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG, o enausencia de sÃntomas inequÃvocos de hiperglucemia, estos criterios se debenconfirmar repitiendo la prueba en un dÃa diferente.
10.3 Diagnóstico de diabetes mellitus en niños y jóvenes
10.3.1 Las pruebas para detección y diagnóstico de prediabetes y diabetesmellitus en niños y jóvenes se realiza si presentan los siguientes criterios:
10.3.1.1 Sobrepeso en niños (IMC > del percentil 85 para la edad y sexo,peso para la talla > del percentil 85, o peso mayor de 120% ideal para latalla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo:
10.3.1.1.1 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar.
10.3.1.1.2 Raza/Etnia (Nativa Americana, Afroamericana, Latina,Asiática/Americana, Nativa de las Islas del PacÃfico).
10.3.1.1.3 Signos y/o condiciones de resistencia a la insulina (acantosisnigricans, hipertensión arterial, dislipidemia, o sÃndrome de ovariospoliquÃsticos).
10.3.2 En la mayorÃa de las personas jóvenes, el diagnóstico de ladiabetes tipo 1 deberá hacerse sin dificultad y de manera urgente. Los sÃntomasde sed, ingesta de lÃquidos y micción excesivos deben inducir a la realizacióninmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares.
10.3.2.1 Glucosuria intensa (>1,0 g/dl); posible cetonuria(frecuentemente >0.4 g/dl de acetoacetato); hiperglucemia aleatoria 200mg/dl).
10.3.2.2 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia, glucosuria.Determinación de marcadores de autoanticuerpos en células insulares.
10.3.2.3 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG): en ayuno, utilizandouna carga de glucosa por vÃa oral de 1.75 g/kg de peso corporal (máximo 75 g).
10.3.2.4 En las personas jóvenes, la diabetes tipo 1 comienza generalmentede manera repentina y aguda, con poliuria, polidipsia y evidencias de cetosis.En una minorÃa de jóvenes, el comienzo es más lento, con sÃntomas que vanapareciendo en el transcurso de varios meses.
10.3.2.5 Datos clÃnicos adicionales: Enuresis de comienzo reciente opersistente. Dolor abdominal con o sin vómitos. Candidiasis vagin*l. Pocoaumento de peso o pérdida de peso. Fatiga, irritabilidad, deterioro delrendimiento académico. Infecciones dérmicas recurrentes.
10.4 Diabetes gestacional.
10.4.1 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa, se deberárealizar la prueba de detección en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 degestación. Si una hora después de una carga de 50 g de glucosa por vÃa oral, seencuentra una glucemia plasmática >140 mg/dl, se efectuará la pruebadiagnóstica.
10.4.2 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses), aunque las mujeres con mayorriesgo pueden ser estudiadas desde antes. El estudio consiste en una muestra deglucosa en sangre (50 g de glucosa por vÃa oral) y si la sospecha es alta sehacen estudios más especÃficos, como la prueba de tolerancia a la glucosa entres horas.
En esta prueba, se toma una muestra de sangre en ayuno, después, lamujer toma una cantidad especÃfica de glucosa disuelta en agua y se continúatomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas. Se diagnosticadiabetes si dos o más de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de lossiguientes valores: En ayuno 95 mg/dl, 1 hora 180 mg/dl, a las 2 horas 155mg/dl y a las 3 horas 140 mg/dl "(Criterios de Carpenter y Coustan)".
11. Tratamiento y control
11.1 El tratamiento de la diabetes tiene como propósito aliviar lossÃntomas, mantener el control metabólico, prevenir las complicaciones agudas ycrónicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por estaenfermedad o por sus complicaciones.
11.2 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno, y/ointolerancia a la glucosa, requieren de una intervención preventiva por partedel médico y del equipo de salud, ya que el riesgo para desarrollar diabetesmellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado, conforme a loestablecido en la GuÃa de recomendaciones para la promoción de la salud,prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la prediabetes.
11.2.1 En las personas con glucosa anormal en ayuno, y/o intolerancia a laglucosa, de primera intención se recomienda la intervención no farmacológica(dieta y ejercicio). Nutrición: Reducir la sobre-ingesta calórica,principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas. Elobjetivo es lograr la reducción de al menos un 5 a 10% del peso corporal.Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad.Ejercicio: Se recomienda ejercicio aeróbico mÃnimo 30 minutos al dÃa durante 5veces a la semana. El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edady condiciones fÃsicas de cada paciente. Consultar Ejercicio en Diabetesmellitus y Obesidad. También es importante considerar las actividades y rolesque tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir accionesconcretas en el cuidado de su salud. El cambio de estilo de vida es por tiempoindefinido.
11.2.2 Tratamiento farmacológico. Se llevará a cabo conforme a la GuÃa derecomendaciones para la promoción de la salud, prevención, detección,diagnóstico, tratamiento y control de la prediabetes.
11.3 El planteamiento de un programa terapéutico a largo plazo para la oel adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos:valoración de la expectativa de vida, la existencia de complicaciones propiasde la diabetes, la presencia de trastornos neuropsiquiátricos u otros problemasmédicos coexistentes y la cooperación y facultad del paciente para comprenderel programa terapéutico.
11.4 Componentes del tratamiento
11.4.1 El médico, en colaboración con el equipo de salud, tiene bajo suresponsabilidad la elaboración y aplicación del plan de manejo integral delpaciente, el cual deberá ser adecuadamente registrado en el expediente clÃnico,conforme a la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clÃnico.
11.4.2 Para el propósito anterior, en la visita inicial se deben registrarlos datos en una historia clÃnica debidamente elaborada, en esa misma visita yen visitas subsecuentes.
11.4.3 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas detratamiento, el manejo no farmacológico, el tratamiento farmacológico, laeducación del paciente, el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones.
11.4.4 Las metas básicas del tratamiento incluyen el logro de nivelesadecuados de glucosa, colesterol total, colesterol-LDL, colesterol-HDL,triglicéridos, presión arterial, Ãndice de masa corporal, circunferenciaabdominal, y la HbA1c. Estas metas serán objeto de vigilancia médica de manera periódica,conforme al Apéndice Normativo D.
11.4.5 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se hará mediantemedidas no farmacológicas, mismas que se deberán mantener durante todo el cursodel tratamiento. No obstante lo anterior, existe evidencia de que el uso demedicamentos en etapas tempranas (prediabetes: glucosa de ayuno anormal eintolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresión hacia la diabetesmanifiesta. En el caso de diabetes tipo 1, la indicación para el uso deinsulina es al momento del diagnóstico en conjunto con las medidas nofarmacológicas.
11.4.6 En la diabetes tipo 2, el manejo farmacológico se iniciará cuandoel médico tratante asà lo juzgue pertinente, incluso desde el diagnóstico,sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomática y para alcanzar metas decontrol lo más tempranamente posible, conforme a la GuÃa de TratamientoFarmacológico para el Control de la diabetes mellitus.
11.5 Manejo no farmacológico.
11.5.1 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetesy consiste en un plan de alimentación, control de peso y actividad fÃsicaapoyado en un programa estructurado de educación terapéutica.
11.5.2 Es responsabilidad del personal médico, apoyado con un equipo desalud, motivar a la o el paciente en la adopción de medidas de carácter nofarmacológico ya que son condiciones necesarias para el control de laenfermedad y retraso de complicaciones.
11.5.2.1 Es necesario que el personal médico y el equipo de salud en el cualse apoya estén sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vidaque tienen tanto hombres como mujeres, derivadas del género, para adaptar lasmedidas de carácter no farmacológico, con el fin de favorecer el control de laenfermedad y retraso de complicaciones.
11.5.3 Control de peso.
11.5.3.1 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal depeso, si mantiene un IMC >18.5 y <25; se pueden establecer metasintermedias, de acuerdo con lo especificado en el Apéndice Normativo E.
11.5.3.2 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan dealimentación, actividad fÃsica y ejercicio en los siguientes términos:
11.5.4 Plan de actividad fÃsica y ejercicio.
11.5.4.1 El médico de primer contacto debe estar capacitado para establecerel plan básico de actividad fÃsica o ejercicio para lo cual se apoyará en elequipo de salud y profesionales en esta materia.
11.5.4.2 El tipo, intensidad, duración y frecuencia del ejercicio se debenfijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 8.3 y de conformidadcon las guÃas técnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma.
11.5.4.3 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluaciónclÃnica del paciente, tomando en cuenta la edad, estado general de salud,evolución de la enfermedad, alimentación y medicamentos, asà como también eltiempo de que disponen para realizarlo, dependiendo de los roles que desempeñadentro de su entorno familiar y laboral principalmente. En el ApéndiceNormativo E se describen los criterios para la evaluación clÃnica del pacienteantes de establecer un programa de ejercicio.
11.5.4.4 En caso de que el médico no considere apropiado un programa deejercicio, a causa de alguna contraindicación, ayudará a la o el paciente aestablecer un plan de estilo de vida fÃsicamente activa, como estrategia paraevitar el sedentarismo.
11.5.4.5 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividadfÃsica en compañÃa con otra persona o en grupos, que su ropa y calzados seanadecuados, que evite la práctica de los mismos en climas extremos (calor, frÃo)o con altos niveles de contaminación, que tome lÃquidos antes, durante ydespués de la actividad fÃsica, que revise sus pies antes y después de cadasesión de ejercicio y, si el paciente se controla con insulina, es indispensableque se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metabólico.
11.5.5 Plan de alimentación.
11.5.5.1 En lo general, se seguirán los criterios señalados en el numeral8.4 para una alimentación saludable, para la aplicación de esta NOM.
11.5.5.2 En el establecimiento del plan alimentario se deberán analizar yconsiderar los hábitos de la o el paciente y realizar las modificaciones quesean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento.
11.5.5.3 Para proporcionar atención nutricional al adulto mayor se debenconocer las múltiples alteraciones que afectan al individuo, tanto las propiasdel envejecimiento, como las enfermedades crónicas y la falta de prótesisdental por la adoncia parcial o total, que afectan la función de nutrición.
11.5.5.4 La dieta para el paciente diabético será variada con suficienteconsumo de verduras y frutas, hidratos de carbono complejos, fibra y conrestricciones en el consumo de grasas, con el objetivo de mantenerconcentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles delÃpidos.
11.5.5.5 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azúcares simples (miel,jaleas, dulces y bebidas azucaradas), permitiéndose el uso de edulcorantes nonutritivos, como aspartame, acesulfame de potasio, sucralosa, sacarina y lospermitidos por la SecretarÃa de Salud. Pacientes tratados con sulfonilureas oinsulina distribuirán el consumo de alimentos a lo largo del dÃa de acuerdo alas recomendaciones de su médico.
11.5.5.6 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones), seconsuman preferentemente verduras, equivalentes de cereales integrales yderivados lácteos descremados.
11.5.5.7 La restricción del consumo de alcohol es recomendable en todos lospacientes, particularmente en aquellos(as) con descontrol metabólico, obesos,hipertensos o con hipertrigliceridemia. El exceso de alcohol puede favorecerhipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfirán en casostratados con clorpropamida.
11.5.5.8 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicará ladieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos calóricospor dÃa/kg de peso ideal, y según las condiciones clÃnicas. En el ApéndiceNormativo F, se muestran recomendaciones para el plan alimentario segúncondiciones especÃficas de los pacientes.
11.5.5.9 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgocardiovascular servirá para determinar si el plan de alimentación permitecumplir las metas del tratamiento.
11.6 Educación para pacientes y familiares
11.6.1 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona coneste padecimiento. Para lograr el control necesita ser educado en suautocuidado; la educación terapéutica es parte integral del tratamiento, debeproveerse desde el diagnóstico del padecimiento y luego, de manera continua, alo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos ocomplicaciones.
11.6.2 Para garantizar la calidad de la educación de la persona condiabetes se deben establecer programas de educación terapéutica, individuales ode grupo, estructurados y proporcionados por personal capacitado y/o educadoresen diabetes de acuerdo con el Apéndice Informativo B de esta Norma sobre losestándares de educación.
11.6.3 La educación terapéutica comprenderá un programa educacional através del currÃculum educacional para la persona con diabetes, en el que seexponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud, conforme alApéndice Informativo C.
11.6.4 La educación terapéutica debe incluir a la persona con diabetes y asu familia, motivándolos para propiciar estilos de vida saludables en su gruposocial y familiar, con la finalidad de prevenir o retrasar la aparición denuevos casos de diabetes.
11.7 Grupos de Ayuda Mutua
11.7.1 Con el propósito de incorporar y crear redes de apoyo social y laincorporación de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidadode su padecimiento, facilitar y promover su capacitación, se fomentará lacreación de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atención delSistema Nacional de Salud, asà como en centros de trabajo, escuelas y otrasorganizaciones de la sociedad civil. Deben estar supervisadas o dirigidas porun profesional de la salud capacitado.
11.7.2 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar,estimular la adopción de estilos de vida saludables como actividad fÃsica,alimentación correcta, automonitoreo y cumplimiento de las metas deltratamiento y control.
11.7.3 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos, deberávigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientosestablecidos en la presente Norma.
11.7.4 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueroncreados, debiendo evaluar los indicadores de desempeño correspondientes.
11.8 Automonitoreo
11.8.1 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes:
11.8.1.1 Ajustes en el tratamiento: La información que se recabe de losmonitoreos le servirá al médico para conocer el avance del tratamiento del pacientey asà podrá ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento.
11.8.1.2 Atención hipoglucemias: Los niveles de glucosa pueden bajardemasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia. Si se practica laprueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel está por debajo del nivelnormal se podrá actuar en consecuencia.
11.8.1.3 Prevenir la hiperglucemia: El contar con la información delautomonitoreo, tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenirlas complicaciones.
11.8.1.4 Conocer las variaciones: Al llevar el registro de resultados sepodrá identificar las variaciones de la glucosa, asà se sabrá en qué momentosdel dÃa es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales.
11.8.2 Vigilancia del automonitoreo: Es necesario que el personal médico yel equipo de salud vigilen la calidad técnica del automonitoreo y consiste enllevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre, de la presiónarterial y del peso.
11.8.3 Frecuencia
11.8.3.1 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar unadeterminada cantidad de monitoreos, sin embargo existen ciertas reglas de oroque marcan la pauta para el número de mediciones, de acuerdo al Apéndicenormativo "G".
11.8.3.2 Es recomendable medir la glucosa antes y después de realizarejercicio, con ello se evitará hipoglucemias e hiperglucemias.
11.8.3.3 Realizar un monitoreo si se olvidó alguna dosis de insulina o demedicamento
11.8.3.4 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en sualimentación o actividad fÃsica deberá revisar su glucosa con mayor frecuencia.
11.9 Manejo farmacológico
11.9.1 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de ladiabetes tipo 2 son sulfonilureas, biguanidas, insulinas o las combinaciones deestos medicamentos. Asimismo, se podrán utilizar los inhibidores de la alfa*glucosidasa, tiazolidinedionas, glinidas, incretinas e inhibidores de la enzimadipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe laSecretarÃa de Salud, conforme a las GuÃas de Tratamiento Farmacológico para elControl de la diabetes mellitus; a Uso de Insulinas en el Tratamiento de ladiabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la GuÃa de recomendaciones para la promociónde la salud, prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de laprediabetes.
11.9.2 Las dependencias y entidades de la Administración Pública Federalque presten servicios de salud sólo deberán utilizar los insumos establecidosen el Cuadro Básico para el primer nivel de atención médica y para el segundo ytercer nivel de atención.
11.9.3 Debe advertirse que en la mayorÃa de los tratamientos mediantehipoglucemiantes orales, puede desarrollarse falla secundaria a mediano y alargo plazos. Las causas más frecuentes de la falla son la pérdida progresivaen la capacidad de producir insulina por la célula beta, especialmente aquellosque promueven la producción de la hormona y la falta de adherencia altratamiento.
11.9.4 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad.
11.9.4.1 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estospacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable, tomando para tal efectolas consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998, Para el manejointegral de la obesidad, conforme a la GuÃa de Tratamiento Farmacológico parael Control de la diabetes mellitus y la GuÃa de recomendaciones para lapromoción de la salud, prevención, detección, diagnóstico, tratamiento ycontrol de la prediabetes.
11.10 Utilización de insulina.
11.10.1 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe serutilizado desde el momento del diagnóstico. En la diabetes tipo 2 cuandopersiste hiperglucemia en ayuno, se puede iniciar con insulina nocturna demanera combinada con hipoglucemiantes orales de administración diurna, conformea la GuÃa Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y2.
11.10.2 En la diabetes tipo 2, ante la falla de los antidiabéticos orales adosis máximas, se utilizará insulina humana o análogo de insulina, conforme ala GuÃa Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2.
11.10.3 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primeralÃnea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional.
11.11 Vigilancia médica y prevención de complicaciones
11.11.1 Aspectos generales
11.11.1.1 La frecuencia de las consultas dependerá del grado de cumplimientode las metas del tratamiento, de los ajustes necesarios al manejo farmacológicoy no farmacológico y de la evolución clÃnica.
11.11.1.2 Al inicio del manejo multidisciplinario, se debe tener contacto quincenalo con la periodicidad que determine el profesional de la salud para queconjuntamente con el paciente se logre el control metabólico.
11.11.1.3 Encada visita se debe evaluar el control metabólico, el plan de alimentación y laactividad fÃsica y se investiga de manera intencionadala presencia de complicaciones. Se registra el peso, la presión arterial y elresultado de la exploración de los pies; se reforzará la educación a pacientesy en donde sea posible, se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua.
11.11.1.4 Se debe realizar la medición, al menos una vez al año, de colesteroltotal, triglicéridos, colesterol-HDL, colesterol-LDL, HbA1c y examen general deorina, si este último resulta negativo para albuminuria se debe buscarmicroalbuminuria.
11.11.2 Examen de los ojos
11.11.2.1 En casos de diabetes tipo 2, al momento de establecer eldiagnóstico y posteriormente de manera anual, se efectuará el examen de agudezavisual y de la retina.
11.11.2.2 En caso de que el médico al efectuar el examen de los ojosidentifique cualquiera de las siguientes anomalÃas: maculopatÃa, disminución dela agudeza visual, cambios proliferativos, dificultad para visualizarclaramente la retina y catarata, referirá a la o el paciente al oftalmólogo uoftalmóloga.
11.11.2.3 En caso de que el médico no pueda efectuar el examen de los ojos ocrea necesario, referirá a la o el paciente al especialista. El examenidealmente es por el oftalmólogo con dilatación pupilar una vez al año.
11.11.3 NeuropatÃa
11.11.3.1 Como la neuropatÃa avanzada es irreversible, la detección tempranade esta complicación es importante ya que es el antecedente inmediato del piediabético y la causa número uno de amputación no traumática. Apéndice NormativoI
11.11.3.2 La búsqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante unacuidadosa revisión clÃnica, que incluya el examen de los reflejos, de lasensibilidad periférica, dolor, tacto, temperatura, vibración y posición.
11.11.3.3 El o la paciente es referido al especialista si se observadisminución de la sensibilidad en los pies, mononeuropatÃa aislada,hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas, impotencia y signos o sÃntomasde neuropatÃa autonómica, como sudoración excesiva de tronco y cabeza, diarreassin causa o estreñimiento pertinaz.
11.11.3.4 El tratamiento se basa en el control de la glucemia; para elcontrol del dolor se pueden utilizar sintomáticos los cuales no modifican lahistoria natural de la enfermedad; el ácido alfa lipoico de alta liberación adosis de 600 mg dos o tres veces al dÃa ha demostrado ser el único tratamientoetiopatogénico de leve a moderado.
11.11.4 El pie diabético
11.11.4.1 La neuropatÃa periférica o la enfermedad vascular periférica puedeconducir a ulceración, infección y gangrena de los miembros inferiores.
11.11.4.2 Los factores de riesgo incluyen, principalmente, calzadoinadecuado, deformidades del pie, incapacidad para el autocuidado, descuido,alcoholismo y tabaquismo.
11.11.4.3 Las estrategias para prevenir el pie diabético son la educación del(la) paciente, el control de la glucemia, la inspección periódica, elautocuidado de los pies y el envÃo inmediato al especialista, en caso deinfección. Los zapatos deben de ser suaves, sin puntos de presión y sin puntaangosta.
11.11.5 NefropatÃa
11.11.5.1 La microalbuminuria es un marcador de nefropatÃa clÃnica y deenfermedad microvascular; a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensiónarterial. Actualmente se considera como un factor aislado para riesgocardiovascular. La meta es lograr tener al paciente con una excreción dealbúmina <30 mg/dÃa.
11.11.5.2 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar elcontrol glucémico, tratar aún los aumentos moderados de tensión arterial yrestringir moderadamente la ingesta de proteÃnas y agregar al tratamientofármacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina, antagonistade la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina.
11.11.6 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes seaplicará la GuÃa de Tratamiento farmacológico para el control de lasDislipidemias.
11.11.6.1 La prevención de la cardiopatÃa isquémica es la meta prioritaria ennuestro paÃs, ya que es una de las principales causas de muerte.
11.11.6.2 La normalización de los lÃpidos séricos es la meta prioritaria deltratamiento a largo plazo, disminuir los triglicéridos, elevar el c- HDL yreducir los niveles de c-LDL.
11.11.6.3 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en lacategorÃa de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL < de 100 mg/dl ycuando se clasifiquen con muy alto riesgo, con alguna o algunas condicionesclÃnicas asociadas <70 mg/dl, conforme al Apéndice Normativo G.
11.11.6.4 En pacientes con diabetes la determinación de lÃpidos se recomiendarealizarla mÃnimo cada tres meses, sin embargo, quedará bajo el criterio delmédico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolución delpaciente.
11.11.6.5 La medición no debe ser practicada en personas que en las últimasseis semanas hayan sufrido un evento de estrés fÃsico. Esto incluyeenfermedades intercurrentes agudas, cirugÃa o pérdida de peso.
11.11.6.6 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnósticode dislipidemia. Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de sudeterminación.
11.11.6.7 La evaluación de pacientes debe incluir una historia clÃnicacompleta que incluya la búsqueda intencionada de ECV, pancreatitis,alcoholismo, medicamentos, presencia de xantomas.
11.11.6.8 Tratamiento no farmacológico
11.11.6.8.1 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso, actividadfÃsica y una ingestión reducida de grasas saturadas y trans. Es indispensableque se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo.
11.11.6.9 Tratamiento farmacológico
11.11.6.9.1 Se aplicará la GuÃa de Tratamiento farmacológico para el control dela diabetes mellitus tipo 1 y 2.
11.11.6.9.2 Los ácidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al dÃa) se puedenutilizar para coadyuvar la reducción de los triglicéridos.
11.11.7 Hipertensión arterial
11.11.7.1 El 75% de las personas con diabetes fallecen por ECV, el 80% de lashospitalizaciones están relacionadas con problemas de ateroesclerosis y elriesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor.
11.11.7.2 La microalbuminuria es un marcador temprano de daño renal y unindicador de riesgo cardiovascular alto.
11.11.7.3 Las metas de control de la presión arterial consisten en mantenerlos niveles de la presión sistólica y diastólica respectivamente, por debajo de<130/80 mmHg, tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intoleranciaa carbohidratos.
11.11.7.4 Si además existe albuminuria o insuficiencia renal, los y laspacientes deberán ser tratados para lograr una presión arterial <120/75 mmde Hg, tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia acarbohidratos.
11.11.7.5 Tratamiento no farmacológico
11.11.7.5.1 Disminuir el consumo sodio. Realizar actividad fÃsica con cifrastensionales <140/90 mm de Hg.
11.11.7.6 Tratamiento farmacológico
11.11.7.6.1 Iniciar tratamiento farmacológico en personas con presión arterial >130/80 mm de Hg, sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll;sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo deantihipertensivos, conforme a la GuÃa de Tratamiento farmacológico para elcontrol de la diabetes mellitus tipo 1 y 2, y a la Ver GuÃa de Tratamientofarmacológico para el control de la Hipertensión Arterial
11.11.8 Hipoglucemia.
11.11.8.1 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estánespecialmente expuestos a esta complicación.
11.11.8.2 También puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas deacción prolongada, especialmente en aquéllos bajo tratamiento concloropropamida, o con disminución de la función renal.
11.11.8.3 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos también puede ocurrirhipoglucemia.
11.11.8.4 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia,es recomendable utilizar carbohidratos lÃquidos (10-20 g), seguidos decarbohidratos de absorción más lenta, pudiendo llegar a ser necesario repetiresta ingestión.
11.11.8.5 En caso de pérdida del estado de alerta es necesario aplicarglucagón o preferentemente glucosa al 50% por vÃa endovenosa y llevar conurgencia al paciente al segundo nivel de atención o al especialista. Delglucagón se aplica una dosis de 0,5-1,0 mg por vÃa intramuscular y se deberáobservar la respuesta a los 10 minutos de aplicado. Si el paciente recupera elestado de despierto, deberá ingerir carbohidratos por vÃa oral, en casocontrario, se deberá proceder a la administración intravenosa de glucosa. Debede colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado, por el riesgo depresentar vómito y broncoaspiración.
11.12 Métodos de tratamiento no aceptables.
11.12.1 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en estaNorma.
12. Referencia alespecialista o al segundo nivel de atención
12.1 El o la paciente diabético es referido al especialista o al segundonivel de atención, en cualquiera de las circunstancias que se enumeran acontinuación:
12.1.1 Cuando, de manera persistente, no se cumplan las metas detratamiento a pesar del tratamiento farmacológico.
12.1.2 Falta de respuesta a la combinación de hipoglucemiantes y si ademásse carece de experiencia en la utilización de insulina.
12.1.3 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa, se le aplicarásolución glucosada al 50%, después de lo cual se hará la referenciacorrespondiente al especialista.
12.1.4 Si siendo tratado con insulina, presenta hipoglucemias frecuentes.
12.1.5 En caso de complicaciones graves, como cetoacidosis o comahiperosmolar en más de una ocasión durante el último año, retinopatÃapreproliferativa o proliferativa, glaucoma o edema macular, cardiopatÃaisquémica, insuficiencia carotÃdea, insuficiencia arterial de miembrosinferiores, lesiones isquémicas o neuropáticas de miembros inferiores,neuropatÃas diabéticas de difÃcil control o infecciones frecuentes.
12.1.6 En presencia de hipertensión arterial de difÃcil control, odislipidemias severas: colesterol o triglicéridos en ayuno >300 mg/dl, apesar de tratamiento dietético adecuado.
12.1.7 En caso de embarazo y diabetes.
12.1.8 Siempre que el médico tratante del primer nivel asà lo considerenecesario.
12.1.9 Está recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos lospacientes con diabetes que no presenten contraindicación absoluta para suutilización.
13. Otras formas dediabetes
13.1 Diabetes gestacional.
13.1.1 La detección y diagnóstico de diabetes gestacional se efectuarásegún se señala en el apartado 10.4 de esta Norma Oficial Mexicana.
13.1.2 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especÃficasde diabetes es responsabilidad del médico o médica especialista.
13.2 Diabetes tipo 1.
13.2.1 Pacientes con sintomatologÃa sugestiva o diagnóstico de diabetestipo 1 son referidos al segundo nivel de atención o al especialista.
13.2.2 Solamente cuando el o la paciente se presente con grandescompensación y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o laespecialista, podrá ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel deatención.
14. Vigilanciaepidemiológica
14.1 Población en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes yotras enfermedades crónicas, la vigilancia epidemiológica de estos factores deriesgo se realizará de conformidad con las disposiciones jurÃdicas aplicables.
De conformidad con el artÃculo 32 bis 2 del reglamento interior dela Secretaria de Salud (fracción X) en coordinación con el Sistema Nacional deVigilancia Epidemiológica, asà como proponer la actualización en el ámbito desu competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemiológica.
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Información enSalud en conformidad con el artÃculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de laSecretarÃa de Salud (fracción X) en coordinación con el Sistema Nacional deVigilancia Epidemiológica para proponer la actualización a la Norma OficialMexicana 017 para la Vigilancia Epidemiológica, que es el ámbito de sucompetencia.
La vigilancia epidemiológica de defunciones asociadas con diabetes yobesidad se practicará de acuerdo a lo establecido por la Norma OficialMexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica y los manuales,lineamientos, resolutivos y acuerdos del Comité Nacional de VigilanciaEpidemiológica.
14.2 Tamizaje
14.2.1 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la detecciónhayan sido detectados como probables personas con diabetes deberán serconfirmados en la consulta del médico de primer nivel y notificados de acuerdoa las disposiciones jurÃdicas aplicables en materia de vigilanciaepidemiológica.
14.2.2 Se debe de establecer el seguimiento periódico, a través de lascartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres conantecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sidomacrosómicos.
14.3 Notificación de casos.
14.3.1 La vigilancia epidemiológica de la diabetes y obesidad se practicaráde acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994,Para la Vigilancia Epidemiológica y los manuales, lineamientos, resolutivos yacuerdos del Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
14.3.2 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentespara la Vigilancia Epidemiológica de la diabetes mellitus tipo 2.
14.4 Defunciones.
14.4.1 El registro de las defunciones deberá efectuarse siguiendo loslineamientos señalados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para lavigilancia epidemiológica.
15. BibliografÃa
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15.98 Federación Internacional de diabetes. GuÃa Global para la diabetestipo 2, perspectivas mundiales de la diabetes. Diabetes Voice. 2006,Septiembre, volumen
16. Concordancia connormas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Técnicasy Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por laOrganización Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas.
17. Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a laSecretarÃa de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en susrespectivos ámbitos de competencias, en los términos de las disposicionesjurÃdicas aplicables.
Las instituciones de atención médica pertenecientes al SistemaNacional de Salud podrán solicitar, en cualquier momento, una evaluación de laconformidad, si asà lo estiman pertinente.
18. Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entrará en vigor al dÃa siguiente de supublicación en el Diario Oficial de la Federación.
Sufragio Efectivo. No Reelección.
México, D.F., a 5 de agosto de 2010.- El Subsecretario de Prevencióny Promoción de la Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional deNormalización de Prevención y Control de Enfermedades, Mauricio Hernández Avila.- Rúbrica.
19. Apéndices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROMEMETABOLICO
| Criterio | ATP III | IDF |
| Presión arterial (mmHg) | >130/85 | >130/85 |
| Triglicéridos (mg/dl) | >150 | >150 |
| Colesterol HDL (mg/dl) hombres | < 40 | < 40 |
| Colesterol HDL (mg/dl) mujeres | < 50 | < 50 |
| Circunferencia Abdominal (cm) hombres | >90 (modificada) | >90 (modificada) |
| Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres | >80 (modificada) | >80 (modificada) |
| Glucosa plasmática de ayuno (mg/dl) | >110 | >100 |
Se deberán cumplir de 3 de 5 criterios diagnósticos establecidos porATPIII e IDF
Fuente: Alberti KG, Eckel RH, GrundySM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC, James WP, Loria CM, Smith SCJr; International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology andPrevention; Hational Heart, Lung, and Blood Institute; American HeartAssociation; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society;International Association for the Study of Obesity. Harmonizing the metabolicsyndrome: a joint interim statement of the International Diabetes FederationTask Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and BloodInstitute; American Heart Association; World Heart Federation; InternationalAtherosclerosis Society; and International Association for the Study ofObesity.
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES: COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DEALIMENTOS
| Equivalente | Grupo de alimentos | EnergÃa | ProteÃna | LÃpidos | HCO |
| P.O.A | |||||
| 1 | Muy bajo en grasa | 40 | 7 | 1 | |
| 1 | Bajo en grasa | 55 | 7 | 3 | |
| 1 | Moderada en grasa | 75 | 7 | 5 | |
| 1 | Alto en grasa | 100 | 7 | 8 | |
| Leche | |||||
| 1 | Descremada | 95 | 9 | 2 | 12 |
| 1 | Semidescremada | 110 | 9 | 4 | 12 |
| 1 | Entera | 150 | 9 |
| 12 |
| 1 | Con azúcar | 200 | 8 | 5 | 30 |
| 1 | Leguminosas | 120 | 8 | 1 | 20 |
| 1 | Verduras | 25 | 2 | 4 | |
| Cereales y Tubérculos | |||||
| 1 | Sin grasa | 70 | 2 | 15 | |
| 1 | Con grasa | 115 | 2 | 5 | 15 |
| Aceites y grasa | |||||
| 1 | Sin proteÃna | 45 | 5 | ||
| 1 | Con proteÃna | 70 | 3 | 5 | 3 |
| 1 | Frutas | 60 | 15 | ||
| Azúcares | |||||
| 1 | Sin grasa | 40 | 10 | ||
| 1 | Con grasa | 85 | 5 | 10 |
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
| Grupo de alimentos | 1200 kcal | 1400 kcal | 1600 kcal | 1800 kcal | 2000 kcal | 2500 kcal |
| HCO = 50% Prot = 25% Lip = 25% | ||||||
| Productos de Origen Animal (P.O.A) | 3 | 4 | 5 | 5 | 6 | 8 |
| Lácteos | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 |
| Leguminosas | 1 | 1 | 1.5 | 2 | 2 | 2.5 |
| Verduras | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 7 |
| Cereales y tubérculos | 5 | 5 | 6 | 6 | 6.5 | 7 |
| Aceites y Grasas | 5 | 5 | 5.5 | 6 | 6.5 | 7.5 |
| Frutas | 3 | 4 | 5 | 5 | 5 | 7 |
El número de equivalentes varÃa de acuerdo a losrequerimientos energéticos. Estos se calculan de acuerdo al peso deseable, laestatura, la edad, el sexo y la actividad fÃsica del individuo.
APENDICENORMATIVO B (3)
| RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES | |
| Lacteos con bajo contenido de grasa en teoria cada racion contiene 95 Kcal, 12 gr de HC, 9 de proteinas y 2 gr de grasa Leche lÃquida descremada 1 taza (240 ml) Leche descremada en polvo 3 cdas. Yogurt natural sin azúcar, descremado 1 taza Leche evaporada descremada ½ taza o 120 ml Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Productos de origen animal (P.O.A) bajo contenido de grasa (EnergÃa 55 kcal, proteinas Â7 gr, grasa 3 gr) 1 Ración (Ya cocida) Aves (carne sin piel): Avestruz, codorniz, faisán, gallina, pavo o pollo 40 gramos Cerdo: maciza 40 gramos Conejo: cualquier parte magra  30 gramos Res: aguayón, bistec, bola, carne seca, cecina, chamberete, falda, filete, maciza y molida Âespecial 40 gramos Ternera: espaldilla, lomo, pierna 40 gramos Claras de huevo 2 pzas EMBUTIDOS Jamón de pavo 40 gramos QUESOS Queso canasto, cottage, panela, fresco de vaca, requesón y ricotta  30 gramos PESCADO (Frescos o enlatados en agua) Atún enlatado en agua (escurrido)  30 gramos Pescado: cualquiera (fresco o congelado) 30 gramos Sardina mediana sin aceite 30 gramos Huachinango 30 gramos Frutas (EnergÃa 60 kcal, 15 gr de HC) Alto en fibra Pera ½ pieza Fresas 1 taza Granada 1 pieza Guayaba 2 piezas Medio contenido de fibra | Cereales y tubérculos (energÃa 68 kcal, 15 gr de HC, Â2 gr de proteina, grasa 0 g ) Pan y tortilla Bolillo sin migajón 1/3 pieza Pan de caja (blanco, tostado, integral) 1 rebanada Tortilla de maÃz 1 pieza Tortilla de harina ½ pieza Cereales Arroz cocido taza Avena en hojuelas 1/3 taza Harina (todas) 2 cdas Hojuelas de arroz 1/2 taza Hojuelas de maÃz sin azúcar ½ taza Hojuelas de trigo integral ½ taza Masa de nixtamal 50 gr Palomitas caseras sin grasa  2 1/2 tazas Sopa de pasta cocida ½ taza Galletas Animalitos 6 piezas Habaneras 4 piezas MarÃas 4 piezas Saladas (sin grasa) 4 piezas Tuberculos Camote 1/3 taza Papa ½ pieza Papa en puré (sin grasa) taza leguminosas (20 gr de HC, 8 gr de proteinas, 1 gr de grasa) Alubia, chÃcharo, frijol, garbanzo, haba, lenteja, soya Â1/2 taza Verduras (4 gr de HC, 2 gr de proteÃnas) Acelga ½ taza Flor de calabaza  ¾ taza Apio 1 taza Hongos 1 taza Calabacitas  1 pieza  Jitomate 1 pieza Cebollinas  3 piezas  Lechuga 3 tazas Chayote  ½ taza  Nopales 1 taza Pepino  1½ taza  Chile poblano  ½ pza. Cilantro  ¼ taza  Pimiento 2 tazas Col 1 taza  Rabanitos 2 tazas |
| Medio contenido de fibra Chabacano  4 piezas Chicozapote ½ pieza Durazno 2 piezas Manzana 1 pieza peq. Ciruelas, higo fresco 3 piezas Papaya picada 2/3 taza Bajo en fibra Mamey 1/3 pieza Mandarina 2 piezas Mango ½ pieza Melón 1 taza Naranja en gajos 1 taza Piña ¾ taza Plátano ½ pieza Zapote negro ½ pieza Tuna 2 piezas SandÃa 1 taza Uva roja ½ taza Uva verde ½ taza Kiwi 1½ pieza | Col 1 taza Rabanitos 2 tazas Coliflor ¾ taza Romeritos 1 taza Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza Espárragos 6 piezas Verdolagas 1 taza Berro 1 taza Huitlacoche 1/3 taza GRASAS (5 GR DE GRASA) monoinsaturadas Aceites: (cánola, oliva) 1 cdita. Aceitunas 8 piezas Aguacate 1/3 pieza polinsaturadas Aceites: (cártamo, maÃz, soya, girasol) 1 cdita. Almendras 10 piezas Avellanas 7 piezas Cacahuates 18 gr Nueces de Castilla 3½ cdas. Pistaches 4 cditas Mayonesa 1 cdita. |
Adaptado de Sistema Mexicano de AlimentosEquivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
APENDICENORMATIVO C
ESTIMACIONDE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS, SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LASPERSONAS
kcal/kgpeso
| Hombres con actividad fÃsica normal o mujeres fÃsicamente muy activas | 30 |
| Mujeres con actividad fÃsica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 años activos | 25-28 |
| Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 años sedentarios | 20 |
| Mujeres embarazadas (1er. trimestre) | 28-32 |
| Mujeres embarazadas (2o. trimestre) | 36-38 |
| Mujeres lactando | 36-38 |
APENDICENORMATIVO D
METASBASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
| Metas del tratamiento | |
| Glucemia en ayuno (mg/dl) | 70 -130 |
| Glucemia postprandial de 2 h. (mg/dl) | <140 |
| HbA1c (%)* | <7 |
| Colesterol total (mg/dl) | <200 |
| Colesterol LDL (mg/dl) | <100 |
| Triglicéridos en ayuno (mg/dl) | <150 |
| Colesterol HDL (mg/dl) hombres | >40 |
| Colesterol HDL (md/dl) mujeres | >50 |
| Microalbuminuria (mg/dÃa) | <30 |
| Presión arterial (mm de Hg) | <130/80 |
| IMC | <24.9 |
| Circunferencia abdominal (cm) hombres | <90 |
| Circunferencia abdominal (cm) mujeres | <80 |
* En los casos en que sea posible efectuar estaprueba.
** Es necesario un control estricto de la P.A. parareducir el riesgo de daño renal. Si el paciente fuma una meta adicional esdejar de fumar.
APENDICENORMATIVO E
EVALUACIONCLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con más de 10años de evolución clÃnica y cuando están presentes otros factores de riesgocardiovascular, complicaciones microvasculares, enfermedad vascular de miembrosinferiores, neuropatÃa autonómica o historia de hipoglucemias severas. En casode duda debe ser referido(a) a un centro de 2o. nivel para realizar unaevaluación cardiológica antes del inicio del programa de ejercicio.
Se debe descartar la presencia de retinopatÃaproliferativa con el fin de evitar la precipitación de una hemorragia vÃtrea.No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria. Debedescartarse la presencia de lesiones en los pies, puntos de apoyo incorrectos,hipotensión postural, taquicardia persistente. Se recomienda la realización decaminata, natación, andar en bicicleta. Se debe vigilar el ejercicio noaeróbico, carrera, trote, ejercicios en escaleras.
Si se detecta una glucemia >250 mg/dl o cetosis, debe controlarseesta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio. El o al paciente con diabetesdebe portar una identificación al momento de realizar ejercicio fuera de sudomicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratarrápidamente una hipoglucemia.
El horario de ejercicio debe ser acorde altratamiento hipoglucemiante.
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
Actividad FÃsica: Es una actividad fÃsica: libre, voluntaria,repetitiva, que se planifica y organiza, con el objetivo de mejorar la calidadde vida.
Ejercicio Aeróbico: Usa grandes grupos musculares, que requieren deoxÃgeno por perÃodos prolongados.
Ejercicio anaeróbico (resistencia), usa músculos largos que norequieren oxÃgeno por periodos cortos.
Etapas de la sesión de Ejercicio FÃsico.
Etapa de calentamiento: Preparar el cuerpo para realizar la etapaprincipal, con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
ÿ Etapa principal (aeróbico):Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazón y arterias) (30a 60 minutos) ejemplo caminar, trotar, nadar, bailar, bicicleta fija sinresistencia.
ÿ Etapa de enfriamiento (recuperación):Movimientos suaves para finalizar la sesión de ejercicio fÃsico (10 a 15minutos)
Recomendaciones:
ÿ Hacer un total de 150 minutos deejercicio moderado-intenso cada semana dividido en dÃas no consecutivos
ÿ Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Cómo empezar:
FRECUENCIA: 3 a 5 veces por semana
DURACION: Comenzando de 20-30 minutos, e ir aumentandoprogresivamente, hasta alcanzar 60 minutos.
INTENSIDAD: Objetivo, alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorarel metabolismo energético. La intensidad del ejercicio deberá estar entre el 50a 74% de la frecuencia cardiaca máxima, con la finalidad de evitar riesgos.
¿Cómo calcular un ritmo recomendable?
220 (- edad): _______ (-FC reposo): _______ (*.50): _____ (+ FCreposo): _________
220 (- edad): _______ (-FC reposo): _______ (*.75): _____ (+ FCreposo): _________
Ejemplo:
Mujer de 30 años
FC Reposo = 60
220 (-30):ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ 190 (-60):ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ 130 (*.50):ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ 65 (+60): 125
220 (-30):ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ 190 (-60):ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ 130 (*.75):ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ 97.5(+60): 157
Para que el ejercicio sea benéfico, su pulso deberá estar entre 125y 157 pulsaciones por minuto, durante la fase de actividad principal, delejercicio.
¿Cómo medir la intensidad del ejercicio en el paciente?
Preguntándole: ¿Cómo se siente?, ¿Cuál es su temperatura?, ¿Cómo essu respiración?, ¿A qué ritmo late su corazón?
ÿ Intensidadmuy suave: respiración suave.
ÿ Intensidadsuave: inicio de sensación de calor, ligero aumento del ritmo cardiaco y larespiración.
ÿ Intensidad moderada: aumenta lasensación de calor, el ritmo de la respiración y de los latidos del corazón seincrementan, y le permite hablar.
ÿ Intensidad vigorosa: aumenta lasensación de calor, el ritmo de los latidos del corazón es elevado, al igualque la respiración.
ÿ Esfuerzo máximo: sensación decalor muy fuerte, el ritmo de los latidos del corazón es muy elevado y falta elaliento.
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Precauciones en personascon diabetes Tipo 2:
| Complicación | Recomendado | Contraindicado |
| NefropatÃa | De baja a moderada intensidad | De alta intensidad |
| NeuropatÃa periférica | Actividades sin peso | Caminata prolongada |
| RetinopatÃa | De bajo impacto | Actividades de alto impacto |
APENDICENORMATIVO F
PLANALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC >30): dietas con restricciónenergética 20-25 kcal/dÃa con base en el peso recomendable.
Inicialmente se recomienda reducir del consumohabitual 250 a 500 kcal/dÃa, hasta alcanzar 1200 kcal/dÃa, para lograr unareducción de peso de 0.5 a 1.0 kg/semana. Descensos de peso pequeños, perosostenidos como 5% de sobrepeso ayudan al control metabólico.
Para determinar el consumo habitual, cada pacienteregistrará los alimentos de dos dÃas de la semana y de un dÃa del fin desemana.
Dieta baja en energÃa: No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal. El VET (Valor EnergéticoTotal) se ajustará de manera individualizada y equilibrada entre los grupos dealimentos.
Fraccionar hasta seis comidas diarias, dependiendo delos hábitos del paciente.
Limitar la grasa. Sugerir el consumo de carnesmagras, res, pollo (sin piel) y pavo.
Incrementar el consumo de pescado.
Recomendar aceites con mayor contenido de ácidosgrasos monoinsaturados (aceite de oliva, aguacate, cacahuate, etc.) y ácidosgrasos poliinsaturados (aceites de pescado, girasol, maÃz, soya, etc.)
b) Pacientes con peso normal (IMC >18.5 y < 24.9kg/m2).
Dieta normal en energÃa: dependerá de la actividadfÃsica y el momento biológico:
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de pesopor dÃa.
Reducir contenido de azúcares refinados y grasassaturadas.
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias.
c) Pacientes con peso bajo (IMC <18.4 kg/m²).
Dieta con alto consumo energético.
Tratamiento adecuado para lograr peso normal.
d) Pacientes con colesterol elevado.
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origenanimal.
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras,frutas con cáscara, leguminosas, etc.)
- Recomendar aceites con mayor contenido de ácidosgrasos monoinsaturados (aceite de oliva, aguacate, cacahuate, etc.) y ácidosgrasos poliinsaturados (aceites de pescado, girasol, maÃz, soya, etc.)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol(yemas de huevo, vÃsceras, mariscos, etc.).
- Eliminar alimentos ricos en ácidos grasos saturados(manteca, mantequilla, aceite de coco, de Âpalma, etc.).
e) Pacientes con triglicéridos elevados.
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azúcaresrefinados.
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras,frutas con cáscara, leguminosas, etc.).
- Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
f) Pacientes con ácido úrico elevado.
- Evitar factores precipitantes como el descensobrusco de peso.
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas,vÃsceras, carnes rojas, leguminosas y embutidos.
- Evitar o reducir el consumo de alcohol.
g) Pacientes con hipertensión arterial.
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por dÃa.
- No aconsejar el consumo de sal adicional a lascomidas, sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de salpermitidos por la SecretarÃa de Salud (como la sal de potasio).
h) Pacientes con albuminuria: calcular el consumo de proteÃnas a 0.8g/kg/dÃa.
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio,potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cadapaciente.
- Adecuar la cantidad de lÃquidos dependiendo de lapresencia de edema.
APENDICENORMATIVO G
ESTRATEGIASPARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1.Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemiacapilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cadapaciente. Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina paravalorar hipoglucemia y descontrol hiperglucémico.
En personas con diabetes mellitus tipo 1, con régimenintensificado, la glucemia capilar se realizará diariamente antes y 2 horasdespués de cada alimento, antes de dormir y a las 3:00 de la mañana. Una vezque el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c <7%) se puedeajustar el automonitoreo a criterio del médico especialista.
Las pacientes con embarazo en tratamiento coninsulina se recomiendan tres o más tomas de glucemia capilar al dÃa, tantopreprandial como posprandial.
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser losuficiente para facilitar alcanzar los objetivos Âde control.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 entratamiento con dieta y ejercicio y/o hipoglucemiantes orales se recomiendaautomonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana,valorando tanto preprandial como posprandial, en diferentes comidas del dÃa,asà como antes y después de la realización de ejercicio.
En personas con diabetes tipo 2 que se administraninsulina, el automonitoreo de la glucemia capilar se deberá medir tanto laglucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos otres veces a la semana.
En personas con glucosa de ayuno normal, pero conHbA1c fuera de la meta de control, se deben realizar glucemias capilares doshoras después de los alimentos para determinar cómo se encuentra la glucosaposprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado).
Cuando se inicia o modifica el manejo conmedicamentos o insulina, el automonitoreo de glucemia capilar, tanto endiabetes mellitus tipo 1 como tipo 2, se deberá hacer más frecuentemente que lousual.
Se debe evaluar por el personal de salud, la técnicapara la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares, tanto alinicio como a intervalos regulares.
Ventajas delautomonitoreo de la glucemia
Los ensayos clÃnicos que valoran el impacto delcontrol glucémico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como partede intervenciones multifactoriales, sugiriendo que es un componente efectivo enla terapia. Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia yvalorar si se cumplen los objetivos de control.
El automonitoreo informa sobre el comportamiento dela glucosa sanguÃnea en las diferentes horas del dÃa, asà como sus variacionescon relación a las comidas, ejercicio, enfermedades asociadas y condicionesemocionales. Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo conmedicamentos o insulina, el apego a las medidas de alimentación y de actividadfÃsica, asà como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y, sobre todo,mantener la glucemia dentro del objetivo planteado.
El automonitoreo nos va a permitir además decidircorrectamente acerca de la aplicación de insulina rápida durante infecciones,enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos, asà como una mejorcomprensión respecto a lo que son tanto la diabetes, como su manejo. De estemodo, es posible corregir ideas erróneas y mejorar el control del padecimiento.
2. Tratamientoen situaciones especiales. Diabetes gestacional y casos de pacientes condiabetes que se embarazan.
En ambas situaciones clÃnicas, cuando se requieratratamiento farmacológico, deberá hacerse con insulina humana, ya sea NPH,rápida o mezcla de las dos. El manejo corresponde al especialista, por lo queestos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atención.
APENDICENORMATIVO H
CondicionesClÃnicas Asociadas
Cualquier forma clÃnica de SÃndrome Coronarioateroscleroso: IAM, IM antiguo, angina de pecho, reanimación de paro cardiacode origen coronario
Evidencia de isquemia miocárdica silenciosa
Cualquier forma clÃnica de enfermedad vascularcerebral aterosclerosa:
Lesiones carotÃdeas obstructivas aun silenciosas
ÿ Enfermedad arterial periférica aterosclerosa clÃnica
ÿ Aneurisma aórtico
ÿ Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
ÿ Creatinina > 1.5 mg/dl en varones y de 1.6 mg/dl enmujeres
ÿ Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
ÿ Apnea Obstructiva del sueño
ÿ RetinopatÃa diabética y/o hipertensiva grados 3 y 4
ÿ Hipercolesterolemia familiar, dislipidemia familiar combinada,disbetalipoproteinemia
 PrimerConsenso Mexicano para el Diagnóstico y Tratamiento de las dislipidemias
APENDICE NORMATIVO I
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20.Apéndices Informativos
APENDICEINFORMATIVO A
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APENDICEINFORMATIVO B
Estándarespara la Educación en Diabetes
La Educación Terapéutica es parte integral deltratamiento y deberÃa estar accesible a todas las personas en riesgo o condiabetes. El objetivo principal de la Educación Terapéutica es lograr laautonomÃa de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar sucalidad de vida.
Los estándares para proveer Educación Terapéutica enDiabetes son diseñados para definir y garantizar la calidad de la educación quepueda ser implementada en diferentes lugares y deberán facilitar el logro demejores resultados en el cuidado de la salud.
Los estándaresde educación en diabetes incluyen:
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programaeducativo
Centrado en la persona, acorde a sus necesidades yforma individual de aprender
Confiable, válido, relevante y comprensivo
TeorÃa basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes métodos de enseñanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo.
CurrÃculum escrito con criterios para resultados deaprendizaje exitosos.
Educadores(a)capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teorÃa educativa, apropiada a laedad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar lateorÃa educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar losprincipios y contenidos del programa especÃfico que ofrecen certificados.
Asegurar lacalidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisadopor asesores(as) capacitados(as), competentes e independientes que evalúen los siguientescriterios:
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa está siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluación e información de los resultados
Evaluación del programa
Evaluación del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en:
resultados biomédicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado delprograma
APENDICEINFORMATIVO C
CurrÃculumeducacional para la persona con diabetes
Un currÃculum formal para la educación del pacientedebe proporcionar una comprensión clara de la naturaleza de la diabetes y sutratamiento, y de la prevención de las complicaciones. También se necesitaeducación continuada y toda esta educación deberÃa ser supeditada a la formapersonal de aprender, de cada paciente, su edad y ocupación, su cultura y eltipo de diabetes.
EL CURRICULUMEDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE AUTOCUIDADO*
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fÃsica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptándome saludablemente
*Los comportamientos de autocuidado se enuncian envoz activa
El Proceso educativo consta de:
Valoración Inicial
Planeación (objetivos y contenidos)
Implementación
Evaluación de la estructura, proceso y resultados.
APENDICEINFORMATIVO D
Acidos GrasosTrans
La configuración espacial de la molécula de losácidos grasos (AG) tiene una caracterÃstica llamada isomerismo geométrico, endonde las configuraciones pueden ser cis o trans. Los AG de la naturalezatienen en su mayorÃa configuración cis y muy pocos configuración trans. Loscarbonos con doble ligadura en la posición cis tiene dos átomos de hidrógenounidos del mismo lado respecto a la doble ligadura, mientras que en laconfiguración trans, los átomos de hidrógeno están colocados en lados opuestosrespecto a la doble ligadura. Lo anterior hace que la cadena de carbonos en lostrans adopte una configuración lineal, en contraste con la configuraciónangulada de los cis, lo cual cambia la funcionalidad de la molécula.
Los AG insaturados que contienen al menos una dobleligadura en configuración trans se presentan de manera natural o puedenproducirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetalesen presencia de catalizadores metálicos y de hidrógeno y pueden llegar a sercerca de 60% de un producto. Este cambio en la configuración produce unarigidez en la cadena del AG, lo cual se traduce en que la grasa que lo contieneaumenta su punto de fusión, manteniéndose en estado sólido a temperaturaambiente.
La ingestión de ácidos grasos trans se asocia con unode los riesgos más altos de sufrir enfermedad cardiovascular, inclusive mayoral de los ácidos grasos saturados. La consecuencia de un consumo alto de AGtrans es el aumento en la sangre de las lipoproteÃnas de baja densidad (LDL)asociado con alto riesgo cardiovascular y con disminución de las lipoproteÃnasde alta densidad (HDL), cardioprotectoras. Lo anterior altera la relación decolesterol LDL/HDL por doble vÃa multiplicando el riesgo cardiovascular.Además, su consumo aumenta los triglicéridos la lipoproteÃna Lp(a) y lassubfracciones de LDL densa y pequeña, todos ellos asociados a mayor riesgocardiovascular y con alteraciones en la función de las arterias incluyendo unamayor frecuencia de enfermedad coronaria.
Los ácidosgrasos y sus tipos
| LOS ACIDOS GRASOS: | CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN: |
| Se dividen en saturados o insaturados; dependiendo de su estructura. A su vez, las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas. | Los ácidos grasos son cadenas largas de átomos de carbono, unidos entre sà por uno o dos enlaces, completando su valencia cuaternaria con átomos de hidrógeno. Acidos grasos saturados: Carecen de dobles ligaduras. Se recomienda que no excedan más de una tercera parte de los ácidos grasos consumidos. Algunos productos contienen cantidades elevadas de ácidos grasos saturados. Las grasas de origen animal como: la mantequilla, las mantecas, la crema, los quesos, el suero vacuno, chicharrón de cerdo, el chorizo, etc. Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de la nuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate, las margarinas contienen niveles más altos de ácidos grasos saturados. Acidos grasos insaturados: Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o más (poliinsaturados) dobles ligaduras. Están presentes en el aguacate y en la mayorÃa de los aceites vegetales, como: el de soja, canola, semilla de algodón, maÃz, oliva, azafrán, girasol y otros vegetales que tienen una consistencia lÃquida a temperatura ambiente contienen niveles más altos de ácidos grasos insaturados. Acidos grasos monoinsaturados: Se les denomina asà a los que tienen una doble ligadura como los ácidos oleico y palminoleico. Abundan en el aceite de oliva y otros. Acidos grasos poliinsaturados: Se les denomina asà a los que tienen varias dobles ligaduras. Los ácidos grasos linoleicos son indispensables en la dieta. Se encuentran en los aceites de maÃz, girasol, cártamo, colza o canola, soja, algodón e hÃgado de bacalao, la mayorÃa de los pescados y los alimentos de origen vegetal. El tipo de ácido graso que predomine será el que determine si una grasa es sólida o lÃquida y si se la caracteriza como saturada oinsaturada. |
| ACIDOS GRASOS TRANS: | Acidos grasos trans: se les denomina asà a los isómeros de ácidos grasos monoinsaturados. Se pueden producir en la hidrogenación de aceites vegetales durante la elaboración de margarina y grasas vegetales. Se les han atribuido efectos tóxicos. Son ácidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en más sólidos o en un lÃquido más estable. Este proceso se llama hidrogenación. Las grasas trans también se encuentran naturalmente en algunos alimentos. La mayorÃa de las grasas trans provienen de los alimentos procesados. Aproximadamente 1/5 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo, ciertas carnes y productos lácteos. Las grasas trans están presentes en: alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados, como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados), fritos y la margarina. Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricación de productos alimenticios de alta calidad; que se mantienen frescos durante más tiempo y tienen una textura más apetitosa. Pueden producir grasa para freÃr papas, pastas hojaldradas, bases para pay y crocantes galletas saladas. Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios. Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional "aceite vegetal parcialmente hidrogenado". |
| GRASAS SATURADAS, LAS ÂGRASAS TRANS Y EL COLESTEROL: | Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del colesterol LDL en la sangre. Además, existen evidencias que sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de colesterol HDL . |
| ACIDOS GRASOS BENEFICOS O PROTECTORES PARA EL ORGANISMO SON LOS: ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6 | Son ácidos grasos con un enlace doble situado respectivamente en el tercer y sexto átomo de carbono contado a partir del extremo omega (metilo) de la molécula. Las fuentes principales son el pescado de aguas frÃas y los aceites vegetales. Los ácidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevención de coágulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatÃa coronaria. Ambos intervienen en la reducción del colesterol transportado en lipoproteÃnas de baja densidad (sobre todo las partÃculas más pequeñas y densas, y de mayor peligro, el "colesterol malo" o LDL), y facilitando el aumento de las lipoproteÃnas de alta densidad (el "colesterol bueno" o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas. |
| ACIDOS GRASOS OMEGA 3 | Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los ácidos grasos poliinsaturados (PUFAs), y que están relacionadas con el ácido alfa-linolénico. Este es un ácido graso de los llamados "esenciales" porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo, y tiene que ser tomado con el alimento. Los ácidos grasos omega-3 están implicados no sólo en la maduración y el crecimiento cerebral y retiniano del niño (por eso la leche materna lleva estos ácidos grasos), sino que intervienen en los procesos de inflamación, coagulación, presión arterial, órganos reproductivos y metabolismo graso. Entre las varias capacidades de los ácidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol, favoreciendo que haya más colesterol bueno (HDL). También promueve que las partÃculas de LDL sean menos dañinas. Se ha observado que las dietas ricas en omega-3, especialmente de cadena más larga, reducen la cantidad de triglicéridos en sangre. La toma de ácidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparición de diabetes del adulto, lo que reduce también, a su vez, el riesgo cardiovascular. La cantidad recomendable serÃa de entre 2 y 3 gramos semanales de ácidos grasos omega-3. Eso corresponde a tomar pescado azul como mÃnimo entre una a tres veces a la semana. Otros alimentos enriquecidos con ácidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar. También se encuentran en salmón y caballa entre otros, mejor en su forma natural que cultivados. Los ácidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales. Desde el pescado crudo japonés o el marinado, el asado, o el guisado, el planchado, o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan. Incluso el pescado frito rebozado se frÃe tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando además otro ácido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporción el beneficio cardiovascular de la dieta. |
| ACIDOS GRASOS OMEGA 6 | Estos son derivados del ácido linoléico. Parecen tener, una cierta relación con la aparición de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos. Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como: cacahuate, girasol, maÃz. Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de ácidos grasos esenciales, que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas. Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios. |
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